Akut Astım Atağı Sunumu – 2. Kısım

1. Bölüm

Akut Astım Atağı

• Nefes darlığı
• Öksürük
• Hışıltılı solunum
• Solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık
• Solunum fonksiyonlarında bozulma

Akut astım ataklarını tetikleyen faktörler

Yetersiz tedavi

Viral solunum yolu infeksiyonları

Çevresel irritanlara ve alerjenlere maruz kalma

• Sigara dumanı
• Ev tozu
• Kedi, köpek
• Hamamböceği
• Küfler

İyi tedavi edilmeyen rinit, sinüzit, gastroözofageal reflü

Stres, yüksek duygulanmalar (ağlama, gülme vb)

FATAL ASTIM RİSK FAKTÖRLERİ

• Geçmişte ani ciddi astım atağı
• Astım nedeniyle entübasyon öyküsü
• Son 1 yılda astım nedeniyle 2 ay ve daha fazla hastanede yatış
• Son 1 yılda astım nedeniyle 3 ve daha fazla acile başvurma
• Son 1 ayda astım nedeniyle acil servise başvurma veya hastaneye yatma
• İnhale B2 agonist 1 ay veya 1 kutu kullanma
• Kronik olarak oral kortikosteroid kullanma
• Zor düzelen havayolu obstrüksiyonu
• Düşük sosyoekonomik seviye
• Ciddi psikiyatrik hastalık veya psikososyal problemler
• Astım ilaçlarını kullanılmasında uyumsuzluk

Pefmetre kullanımı

• Pefmetre ibresi sıfıra
• Derin bir nefes alınır.
• Pefmetre ağıza alınıp hızla üflenir.

ASTIM ATAĞININ AĞIRLIK DERECESİ

5 YAŞ ALTINDAKİ ÇOCUKLARDA AKUT ATAKTA BULGULAR

Ciddi atakta (PEF %33-50):

–        Konuşamayacak kadar dispneik

–        Beslenemeyecek kadar dispneik

–        DSS > 50

–        NDS > 140

Yaşamı tehdit eden ciddi atakta _(PEF<%33):

–        Siyanoz, sessiz göğüs, solunum yüzeyel

–        Bitkinlik

–        Ajitasyon veya bilinç değişikliği

–        Bradikardi, hipotansiyon

* Ancak ufak çocuklarda her zaman bulguların hepsi olmayabilir!

Akciğer grafisi

• Rutin gerekmez
• Hastaneye yatırılması gerekenler
• Kardiyopulmoner süreçten şüphe varsa
• Pnömotraks şüphesi
• Tedaviye yanıt vermeyen hastalar

Arteriyel kan gazı

• Rutin gerekmez
• PEF %50 altında
• Başlangıç tedavisine yanıt vermeyenler
• Kötüleşme kaygısı
• PaO2 60 mmHg altı ve PaCO2 45 üstü olması sol yetmezliğini gösterir.

Tedavi

Oksijen tedavisi

İntravenöz sıvı tedavisi

Kısa etkili inhale B2-agonistler

• İnhale B2 agonistler
• Sistemik B2-agonistler

Kortikosteroidler

Antikolinerjik tedavi (İprotropium bromid)

Metilksantinler (Teofilin/Aminofilin)

Magnesyum sülfat

Oksijen tedavisi

• Oksijen satürasyonu ≥%90
• Süt çocuklarında >%95
• Nemli oksijen
• %92 altında olması hastaneye yatış indikasyonu

İntravenöz sıvı tedavisi

Büyük çocuklar?

Süt çocukları ve küçük çocuklarda dehidratasyon gelişen çocuklarda

B2-agonistler

Bronkodilatasyon

Kısa etkili inhale B2-agonistlerin uygulama yöntemleri

• İnhalasyon
• Nebulizasyon

2. Bölüm

Ölçülü doz inhaler

• 2-4 puf (6-10 puf)
• 20 dakika arayla 3 doz
• Gerektiğinde 1-4 saatte bir

Nebulizasyon

• 0.15 mg/kg

<20 kg= En az 2.5 mg

>20 kg= En fazla 5 mg

• 20 dakika arayla 3 doz
• Her 1-4 saatte
• 0.5 mg/kg saat (maks 20 mg) devamlı
• 6-8 L/dak akımla

Sistemik B2-agonistler

Nebulizasyon tedavisine üstünlüğü?

Yan etkilerinden dolayı tavsiye edilmez

• Sistemik epinefrin (1/1000)
• 0.01 mg/kg (maks 0.3)
• 20 dakikada bir 3 doz
• Subkutan

Yan etkiler

Kardiyak yan etkileri

• Taşikardi
• Periferik vazodilatasyon
• Aritmi

Sistemik yan etkileri

• Hipokalemi
• Hiperglisemi
• Tremor

Kortikosteroidler

Metilprednizolon

Prednizolon

Prednizon

• İnflamatuar komponentlerini azaltarak etki
• Etki 2-12 saat

Endikasyonlar

• İnhale B2-agonistlere yeterli cevap yoksa
• Orta-ciddi astım atağı

Doz

• İlk 48 saatte 6 saatte bir 1 mg/kg verilir
• Daha sonra 1-2 mg/kg/gün (maksimum 60-80 mg/gün) 2 dozda en iyi beklenen PEF değerinin %70’i oluncaya kadar 3-10 gün verilir
• Oral?, iv?
• Acil servisten taburcu edilirken oral kullanım başarısız olacaksa İM yol kullanılabilir
• Oral steroid tedavisi etkisi 4 saatte başlar

İnhale Kortikosteroidler

Tek başına kullanılmaz

Oral steroidlere ilave

Taburcu olurken?

• Prednizon ve inhale budesonid tek başına prednizondan dah az nüks oranı
• Maliyeti yüksektir ve yeni çalışmalar gerek

Lökotrien modifiye edici ilaçlar

Akut astımda kullanımı hakkında çok az veri var.

Antikolinerjik Tedavi (İprotropium bromid)

Muskarinik resöptörleri bloke

Tek başına kullanılmaz

B2-agonistlerle birlikte

Özellikle ciddi astım atağında faydalı?

Nebülizer solusyon

• 20 dakika arayla 3 kez 250 mcg
• 2-4 saatte bir

Metilksantinler (Teofilin/Aminofilin)

• Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu yapar.
• Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi artırır.
• Solunum merkezini uyarır.
• Antiinflamatuvar ve immünomodülatör etki yapar.

Yan etkileri

• Taşikardi, taşiaritmi
• Bulantı, kusma
• Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı
• Çeşitli ilaçlarla etkileşir
• Ülser ve reflünün alevlenmesi
• Çok az çalışmada etkili
• B2-agonist tedavisine ek bir fayda?
• İnhale B2-agonist uygulanamazsa uygulanabilir.
  

Magnesyum sülfat

Solunum düz kasları üzerine kuvvetli bir gevşetici etkinliği vardır.

Bronkodilatör ve kortikosteroid tedavisine yetersiz cevabı olan

Etkisini destekleyen ve reddeden çalışmalar

Diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda tercih edilir

Yan etki (infüzyonu sırasında taşikardi, Periferal vazodilatasyon, Sistemik hipotansiyon, Flashing

Bulantı, Venoz flebit)

Doz

• 25-50 mg/kg (Maksimum 2 gr) 1 ml/kg serum fizyolojik içinde 20 dakikada
• 4-6 saatte bir 3-4 doz (Mg seviyesi 3 mg altındaysa)

Helium oksijen (Heliox)

• Helium ve oksijen karışımıdır
• Dansitesi soluduğumuz oda havasından daha düşüktür
• % 80 helium ve % 20 oksijen karışımının dansitesi hava dansitesinin 1/3’üne eşdeğerdir
• Düşük dansiteli olduğundan hava yolu direncinin azalmasına neden olur
• Solunum iş yükü azalır, akciğer kompliyansı düzelir
• Oksijen difüzyonu ve CO2 atılımı artar
• Hafif-orta astım ataklarında önerilmemekle beraber ağır astım ataklarında diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda faydalı olabilir.

Antibiyotik tedavisi?

• Komorbid durumlar (pnömoni, sinüzit)

Mukolitikler!!!

Anksiyolitik ve hipnotik ilaçlar!!!!

Antihistaminikler!

Fizik tedavi!

Entubasyon

• Apne, koma
• Düzelmeyen veya artan hiperkapni

Mekanik ventilasyon

• Barotravma! (Yüksek basınç!!)

Akut astım atağı tedavisi

Ev

Hastane

AKUT ASTIM ATAĞININ EVDE TEDAVİSİ

• Tedavi gecikmesi
• Kötüye gidiş?
• Başarı?
• Astım tedavi planı

AKUT ASTIM ATAĞININ HASTANE TEDAVİSİ

• Devamlı kullandığı ilaçlar
• Atak ciddiyeti?
• Fatal astım risk faktörleri?
• Oksimetre?
• Kan gazı?
• Elektrolit (Diüretik, KVS hast)?
• Hemogram?
• PAAC grafisi?

Acil servisten yatış indikasyonları

Tedavi öncesi FEV1 ya da PEF <%25

Tedavi sonrası FEV1 ya da PEF <%40

Tedavi sonrası FEV1 ya da PEF

• %40-60: Yakından izlenerek taburcu
• ≥60: Taburcu

Monitorizasyon kriterleri

• İlk 1-2 saat içinde tedaviye yetersiz veya kötüleşen yanıt alınması
• Şiddetli obstrüksiyonun devam etmesi (PEF değerlerinin kişinin en iyi veya beklenen değerinin % 30 veya daha altında olması)
• Geçmişte şiddetli astım öyküsü (özellikle de hastane veya yoğun bakıma yatış gereksinimi)
• Astıma bağlı ölüm için yüksek risk faktörlerinin olması
• Acil servise gelmeden önce uzamış semptomların varlığı
• Evdeki tıbbi bakım ve ilaçların yetersiz oluşu
• Uygun olmayan ev koşulları
• Daha da kötüleşme durumunda hastaneye ulaşım koşullarının güç olması

SEVK ZİNCİRİ

1) Tanı güçlüğü çekilen

2) Önerilen tedavi ile yanıt alınamayan

3) Ağır-orta persistan olgular

4) Hayatı tehdit edici ataklar geçiren hastalar

lHASTANEYE YATIRMA ENDİKASYONLARI

• Mortalite riski yüksek hastalar
• Astım atağı şiddetli ise (PEF <%60)
• Bronkodilatöre hemen cevap alınamamışsa ve 3 saatlik gecikme varsa
• Steroid başlandıktan 2-6 saat sonra düzelme yoksa
• Bütün tedavilere rağmen hasta giderek bozuluyorsa
• Oksijen tedavisine rağmen PaO2< 60 mmHg, PCO2 > 45 mmHg ise