Akut Böbrek Yetmezliği Sunumu

Akut Böbrek Yetmezliği

Tanım

Böbrek fonksiyonlarında ani kötüleşmeyle böbreklerin sıvı ve elektrolit hemostazının sağlamasında yetersizlikle sonuçlanan klinik bir sendromdur.

Etiyoloji

• Prerenal
• Renal
• Postrenal

En sık nedenler

• Dehidratasyon; (En sık prerenal böbrek yetmezliği)
• HÜS; (En sık renal böbrek yetmezliği)
• Gelişmemiş ülkelerde Shegella, gelişmemiş ülkelerde E. Coli toksini ile endotel hasarı sonucu olur

Kardinal bulgular;

• ABY
• Mikroanjiopatik hemolitik anemi
• Trombositopeni

ATN (Akut tubuler nekrozis)

• Nefrotoksite veya iskemi sonucu görülür
• Tipik patolojide tubuler hücre nekrozu görülür.
• ATN’de hasarın mekanizması intrarenal hemodinamiklerde değişme, tubuler obstruksiyon, glomeruler filtratın geriye doğru kaçışıyla ilgilidir.
• Tümör lizis sendromu
• Lenfopriliferatif malignensi olan hastalarda kemoterapi sonrası veya spontan olarak tümör lizis görülebilir. Ürik asit kristalleri tubulus obstruksiyonuna neden olur.
• Akut interstisyel nefrit
• Çeşitli enfeksiyon ajanları ve terapotik ajanlara hipersensivite reaksiyonu sonucu gelişir.

Postrenal ABY

• YD ve infantlarda posterior üretral valv, bilateral üretropelvik darlık en sık sebeplerdir
• Diğer nedenler
• Ürolitiasis
• Tümörler
• Hemorojik sistit
• Nörojenik mesane
• Tedavi edilince genelde düzelme olur ancak uzun süren idrar yolları obstruksiyonu ve renal displazide düzelme olmaz

Prerenal ABY

• Hipovolemi
• Hemoroji
• Sepsis
• Hipoalbuminemi
• Kardiyak yetmezlik

Renal ABY

Glomerulonefritler

• Postinfeksiyöz
• SLE
• HSP
• Membronoproliferatif
• Anti-glomerular bazal membran hastalığı

• Lokalize intravasküler koagulasyon
• ATN
• Akut interstisyel nefrit
• Tümör infiltrasyonları
• Tümör lizis sendromu
• Gelişimsel anomaliler
• Doğumsal nefritler
• Renal ven trombozu
• Rabdomiyolozis
• Akut interstisyel nefrit

Postrenal ABY

• Obstriktif üropati
• VUR
• Edinsel (taş, kan pıhtısı)

KLİNİK ve TANI

• Dikkatli bir öykü alınmalıdır.
• 3 gündür kusma ve ishal öyküsü varsa= ABY
• 6 yaşında ve faranjit sonrası periorbital ödem, ht ve gross hematüri varsa= PSGN
• Hipotansiyon veya nefrotoksik ajan alım öyküsü varsa= ATN
• Prenatal hidronefroz öyküsü, palbabl idrar torbası= Post üretral valv

Fizik Muayene

• Hidrasyon durumu dikkatli bir şekilde değerlendirilir
• Taşikardi, mukoza kuruluğu, zayıf nabızlar veya tansiyon düşüklüğünde= Prerenal
• Raşh ve artrit= SLE; HSP
• Palbabıl böğür kitlesi= Renal ven trombozu, tümörler, kistik hastalık, İdrar yollarında darlık

Laboratuvar

• Anemi
• Lökopeni
• Trombositopeni
• Hiponatremi
• Hiperkalemi, asidoz, BUN, kreatinin, ürik asit, fosfat seviyesinde artma
• Kan kaybı, dilusyonel, HÜS, Renal ven trombozu, SLE
• SLE
• SLE, renal ven trombozu, HÜS
• Dilusyonel
• Renal fonksiyon azalması

Seroloji

• C3 seviyesinde azalma
• ASO
• ANCA
• Glomeruler bazal membran antijeni
• PSGN, SLE, Membranoprolifertif GN
• PSGN
• Wegeners granulomotozis, PAN
• Good pasture
• Hematüri, proteinüri= Glomerul hastalıkları
• İdrarda eozinofil= İlaca bağlı tubulointerstisyel nefrit

Radyoloji

• PA AC grafisi: Pulmoner konjesyon, Kardiyomegali
• Ultrason; Hidronefroz, ürogenital sistemde darlık
• Renal biopsi; Açık ayırım yapılamayanlarda

Ayırım

FENa (%)

İdrar Na X Plasma kreatinin/Plasma Na X İdrar kreatinin *100

Travma, cerrahi gibi yüksek riskli hastalarda akut böbrek yetmezliğin erken tespiti  (BUN ve kreatinin artmadan önce) tespit edilebilir mi?

Akut iskemik hasar sonrası böbreklerde biriken gelatinase-ilişkili lipocalin maddesinin serum veya idrarda ölçülmesiyle tespit edilebilir.

Komplikasyonlar

• Kalp yetmezliği
• Akciğer ödemi
• Aritmi
• GİS kanama (stres ülseri)
• Konvulziyon
• Koma
• Davranış değişikliği

TEDAVİ

• Hipovolemi
• Hipervolemi

Hipovolemi

• Bolus: 20 cc/kg SF/30 dakika (Volümün fazla olduğunu gösteren akciğer ödemi veya kalp yetmezliği bulgusu yoksa) Bolus sonrası 2 saatte genelde idrar yapar.
• Diüretik?
• İdrar sondasi
• SVB tesbiti
• Yeterli volüm sağlanmışsa diüretik verilir.
• Mannitol 0.5 gr/kg/30 dakika ve furasemid 2-4 mg/kg verilmelidir.
• İdrar akımı yoksa devamlı diüretik infüzyonuna geçilebilir
• Kontrollü çalışma olmamasında rağmen bir çok klinisyen diüretik infüzyonuna dopamin 2-3 ug/kg/dak infüzyonu eklemektedir.
• Mannitol pigmentin neden olduğu (myoglobin ve hemoglobin) ABY de etkili olabilir.
• Diüretik cevabı yoksa diüretik kesilmelidir ve sıvı kısıtlamasına geçilmelidir.

Sıvı kısıtlaması

• 400 cc/m2 ve günlük idrar kaybı
• Hipervolemide?
• Ekstrarenal kayıplar (GİS, kanama)

Sıvı

• Başlangıçta %10-30 dekstroz
• Elektrolit sonuçları

Günlük monitorizasyon

• Sıvı alımı
• İdrar
• Gaita kaybı
• Tartı

Hiperkalemi

• EKG
• Uzun ve sivri T
• ST depresyonu
• P-R uzaması
• QRS genişlemesi
• Ventriküler fibrilasyon
• Kardiyak arrest

K: >6

• Tüm solusyonlar yüksek glikoz içermeli
• Na polistren sulfonat resin (Kayexalate) 1 gr/kg oral, rektal: 2 saatte bir (Her bir doz serum K  seviyesinde 1 mEg/L düşme yapar.
• Na yükü verilme sıklığını sınırlamaktadır.

K: >7

• Kayaksalata ilave olarak,
• %10 Ca glukonat 1 cc/kg/3-5 dakikada, İV (kalp hızı 20 den fazla azalırsa ara)
• %7.5 Nabikarbonat: 1-2 cc/kg (5-10 dakika) İV
• 0.1U/kg kristalize insülin ve %50 glikoz solusyonu 1cc/kg/1saat

   Dializ

• Ca glukonat: Myokard irritabilitesini azaltır.
• Na bikarbonat ve glikoz uygulanması K intraselüler geçiş artırarak etki eder
• B2 agonist nebulizasyonu yetişkinlerde başarılı olduğu görülse de pediatrik uygulamada yeterli çalışma yoktur.

Metabolik asidoz

• Arteriel pH: <7.15, HCO3: <8
• Miyokard irritabilitesi
• Gerekli bikarbonat: 0.3xkgx12-bikarbonat)
• Arteriel pH:>7.2 ye düzeltilir
• Geri kalanı düzeltme serum Ca ve P normale gelince oral Na bikarbonat ile yapılır
• Metabolik asidoz düzeltilmesi ionize kalsiyumu düşürüp tetani yapabilir.

Hipokalsemi

• Tetani gelişmedikçe İV verilmez oral verilir
• Serum P seviyesi düzeltilince tedavi edilir
• Caxfosfor: <55 olmalı
• P düşürücüler;

Ca karbonat oral

Kalsiyum asetat

Hiponatremi

• Fazla sıvı verilmesiyle dilüsyonel gelişebilir.
• Sıvı kısıtlaması ile düzeltilir.
• Na <120 olduğu zaman 125’e çıkarılır.
• Na ihtiyacı: 0.6xkgx(125-Na)

GİS kanaması

• Artmış sitres nedeniyle GIS kanaması yapabilir
• H2 bloker oral veya IV başlanır

-Ranitidin

Hafif hipertansiyon

• HUS veya AGN de olabilir
• Tuz ve sıvı kısıtlaması
• Furasemid
• Isradipin (0.05-0.15mg/kg, maksimum 5 mg)
• Ca kanal blokörleri (0.1-0.6mg/kg saat/24)
• B bloker (propronolol: 0.5-8 mg/kg/24 saat PO)
• Labetalol 4-40 mg/24 saat

Ciddi akut semptomatik hipertansiyon

• Na nitroprussid devamlı infüzyonu (0.5-10ug/kg/dak
• Labetalol  0.25-3 mg/kg/saat
• Esmolol (150-300 ug/kg/dak

Nörolojik semptomlar

• SLE
• Hiponatremi
• Hipokalsemi
• Hipertansiyon
• Serebral hemoroji, vaskülit
• Üremi
• Diazepam

Anemi

• Aktif kanama, HÜS, Lupus, uzamış ABY
• <Hb:7
• Eritrosit transfuzyonu
• 10 cc/kg
• 4-6 saatte (Özellikle hipervolemi varsa)

Beslenme

• Protein kısıtlaması ve yüksek kalori ile beslenme
• Na, K, P kısıtlaması yapılır
• Kritik olan ABY li hastalarda parenteral olarak esansiyel aminoasitlerle hiperalimantasyon düşünülmelidir.

ABY’de Dializ İndikasyonları

• Diüretik tedaviye cevap vermeyen ht ve/veya akciğer ödemi bulgularının olduğu volüm yükünün olması
• Persistan hiperkalemi
• Medikal tedaviye cevap vermeyen ciddi metabolik asidoz
• BUN 100-150 üstünde olması (veya daha düşük seviyelerde olsa da hızlı yükselmesi)
• Hipokalsemik tetaniyle birlikte Ca-P imbalansı

İlave dializ indikasyonları

• Ciddi sıvı kısıtlamasından dolayı yeterli besin alımı sağlanamaması
• Çoğu kişide dializ 1-3 hafta gerekse de 12 haftaya kadar devam edilmesi gerekebilir.

İntermittan hemodializ

• Hemodinamisi stabil alan hastalarda önerilir.
• Etkili bir yöntemdir.
• IH haftada 3-7 kez yapılır ve sıvı ve elektrolit balansı sağlanır.
• Dezavantajları; Damar trombozu, kateter enfeksiyonu

Peritonial dializ

• Tüm yaşta kullanılmasına rağmen yenidoğan ve sütçocuklarında sıklıkla kullanılır.
• 45 -60 dakika içinde dializ sıvısı verilip sonra geri alınır.
• Elektrolit ve sıvı yüküne göre 8-24 saat/günde uygulanır.
• Dezavantaşları; karın ağrısı, hiperglisemi, hipotansiyon, peritonit, solunum sıkıntısı yapabilir
• Avantajları; Kanama, heparinizasyon ihtiyacı, hipotermi, damar trombozu görülmez.

Devamlı renal replasman tedavisi

• Stabil olmayan hastalarda
• Sepsisi de olan hastalar
• Yoğun bakımda multi organ yetmezliği olan hastalarda yapılmalıdır.

Prognoz

• Nedene bağlı

İyi prognoz

• Prerenal nedenler
• AGN
• HÜS
• ATN
• Akut interstisyel nefrit
• Ürik asit nefropatisi

Kötü prognoz

• Progresiv glomerulonefrit
• Bilateral renal ven trombozu
• Bilateral kortikal nekroz

ABY sekellerini (KBY, Ht, RTA, üriner konsantrasyon defekti) uzun süre tedavi etmek gerekebilir.