Akut Böbrek Yetmezliği Sunumu
Akut Böbrek Yetmezliği
Tanım
Böbrek fonksiyonlarında ani kötüleşmeyle böbreklerin sıvı ve elektrolit hemostazının sağlamasında yetersizlikle sonuçlanan klinik bir sendromdur.
Etiyoloji
- Prerenal
- Renal
- Postrenal
En sık nedenler
- Dehidratasyon; (En sık prerenal böbrek yetmezliği)
- HÜS; (En sık renal böbrek yetmezliği)
- Gelişmemiş ülkelerde Shegella, gelişmemiş ülkelerde E. Coli toksini ile endotel hasarı sonucu olur
Kardinal bulgular;
- ABY
- Mikroanjiopatik hemolitik anemi
- Trombositopeni
ATN (Akut tubuler nekrozis)
- Nefrotoksite veya iskemi sonucu görülür
- Tipik patolojide tubuler hücre nekrozu görülür.
- ATN’de hasarın mekanizması intrarenal hemodinamiklerde değişme, tubuler obstruksiyon, glomeruler filtratın geriye doğru kaçışıyla ilgilidir.
- Tümör lizis sendromu
- Lenfopriliferatif malignensi olan hastalarda kemoterapi sonrası veya spontan olarak tümör lizis görülebilir. Ürik asit kristalleri tubulus obstruksiyonuna neden olur.
- Akut interstisyel nefrit
- Çeşitli enfeksiyon ajanları ve terapotik ajanlara hipersensivite reaksiyonu sonucu gelişir.
Postrenal ABY
- YD ve infantlarda posterior üretral valv, bilateral üretropelvik darlık en sık sebeplerdir
- Diğer nedenler
- Ürolitiasis
- Tümörler
- Hemorojik sistit
- Nörojenik mesane
- Tedavi edilince genelde düzelme olur ancak uzun süren idrar yolları obstruksiyonu ve renal displazide düzelme olmaz
Prerenal ABY
- Hipovolemi
- Hemoroji
- Sepsis
- Hipoalbuminemi
- Kardiyak yetmezlik
Renal ABY
Glomerulonefritler
- Postinfeksiyöz
- SLE
- HSP
- Membronoproliferatif
- Anti-glomerular bazal membran hastalığı
- Lokalize intravasküler koagulasyon
- ATN
- Akut interstisyel nefrit
- Tümör infiltrasyonları
- Tümör lizis sendromu
- Gelişimsel anomaliler
- Doğumsal nefritler
- Renal ven trombozu
- Rabdomiyolozis
- Akut interstisyel nefrit
Postrenal ABY
- Obstriktif üropati
- VUR
- Edinsel (taş, kan pıhtısı)
KLİNİK ve TANI
- Dikkatli bir öykü alınmalıdır.
- 3 gündür kusma ve ishal öyküsü varsa= ABY
- 6 yaşında ve faranjit sonrası periorbital ödem, ht ve gross hematüri varsa= PSGN
- Hipotansiyon veya nefrotoksik ajan alım öyküsü varsa= ATN
- Prenatal hidronefroz öyküsü, palbabl idrar torbası= Post üretral valv
Fizik Muayene
- Hidrasyon durumu dikkatli bir şekilde değerlendirilir
- Taşikardi, mukoza kuruluğu, zayıf nabızlar veya tansiyon düşüklüğünde= Prerenal
- Raşh ve artrit= SLE; HSP
- Palbabıl böğür kitlesi= Renal ven trombozu, tümörler, kistik hastalık, İdrar yollarında darlık
Laboratuvar
- Anemi
- Lökopeni
- Trombositopeni
- Hiponatremi
- Hiperkalemi, asidoz, BUN, kreatinin, ürik asit, fosfat seviyesinde artma
- Kan kaybı, dilusyonel, HÜS, Renal ven trombozu, SLE
- SLE
- SLE, renal ven trombozu, HÜS
- Dilusyonel
- Renal fonksiyon azalması
Seroloji
- C3 seviyesinde azalma
- ASO
- ANCA
- Glomeruler bazal membran antijeni
- PSGN, SLE, Membranoprolifertif GN
- PSGN
- Wegeners granulomotozis, PAN
- Good pasture
- Hematüri, proteinüri= Glomerul hastalıkları
- İdrarda eozinofil= İlaca bağlı tubulointerstisyel nefrit
Radyoloji
- PA AC grafisi: Pulmoner konjesyon, Kardiyomegali
- Ultrason; Hidronefroz, ürogenital sistemde darlık
- Renal biopsi; Açık ayırım yapılamayanlarda
Ayırım
Prerenal | Renal | |
İdrar Na
İdrar osm Serum BUN/kreatinin FENa% Volüme yanıt Furasemide yanıt |
<20
>500 >20 <1 (Yenidoğanlarda 2.5) Diürez Diürez |
>40
<350 10-20 (oliguri) >2 (Yenidoğanlarda 10) Değişiklik yok Değişiklik yok |
FENa (%)
İdrar Na X Plasma kreatinin/Plasma Na X İdrar kreatinin *100
Travma, cerrahi gibi yüksek riskli hastalarda akut böbrek yetmezliğin erken tespiti (BUN ve kreatinin artmadan önce) tespit edilebilir mi?
Akut iskemik hasar sonrası böbreklerde biriken gelatinase-ilişkili lipocalin maddesinin serum veya idrarda ölçülmesiyle tespit edilebilir.
Komplikasyonlar
- Kalp yetmezliği
- Akciğer ödemi
- Aritmi
- GİS kanama (stres ülseri)
- Konvulziyon
- Koma
- Davranış değişikliği
TEDAVİ
- Hipovolemi
- Hipervolemi
Hipovolemi
- Bolus: 20 cc/kg SF/30 dakika (Volümün fazla olduğunu gösteren akciğer ödemi veya kalp yetmezliği bulgusu yoksa) Bolus sonrası 2 saatte genelde idrar yapar.
- Diüretik?
- İdrar sondasi
- SVB tesbiti
- Yeterli volüm sağlanmışsa diüretik verilir.
- Mannitol 0.5 gr/kg/30 dakika ve furasemid 2-4 mg/kg verilmelidir.
- İdrar akımı yoksa devamlı diüretik infüzyonuna geçilebilir
- Kontrollü çalışma olmamasında rağmen bir çok klinisyen diüretik infüzyonuna dopamin 2-3 ug/kg/dak infüzyonu eklemektedir.
- Mannitol pigmentin neden olduğu (myoglobin ve hemoglobin) ABY de etkili olabilir.
- Diüretik cevabı yoksa diüretik kesilmelidir ve sıvı kısıtlamasına geçilmelidir.
Sıvı kısıtlaması
- 400 cc/m2 ve günlük idrar kaybı
- Hipervolemide?
- Ekstrarenal kayıplar (GİS, kanama)
Sıvı
- Başlangıçta %10-30 dekstroz
- Elektrolit sonuçları
Günlük monitorizasyon
- Sıvı alımı
- İdrar
- Gaita kaybı
- Tartı
Hiperkalemi
- EKG
- Uzun ve sivri T
- ST depresyonu
- P-R uzaması
- QRS genişlemesi
- Ventriküler fibrilasyon
- Kardiyak arrest
K: >6
- Tüm solusyonlar yüksek glikoz içermeli
- Na polistren sulfonat resin (Kayexalate) 1 gr/kg oral, rektal: 2 saatte bir (Her bir doz serum K seviyesinde 1 mEg/L düşme yapar.
- Na yükü verilme sıklığını sınırlamaktadır.
K: >7
- Kayaksalata ilave olarak,
- %10 Ca glukonat 1 cc/kg/3-5 dakikada, İV (kalp hızı 20 den fazla azalırsa ara)
- %7.5 Nabikarbonat: 1-2 cc/kg (5-10 dakika) İV
- 0.1U/kg kristalize insülin ve %50 glikoz solusyonu 1cc/kg/1saat
Dializ
- Ca glukonat: Myokard irritabilitesini azaltır.
- Na bikarbonat ve glikoz uygulanması K intraselüler geçiş artırarak etki eder
- B2 agonist nebulizasyonu yetişkinlerde başarılı olduğu görülse de pediatrik uygulamada yeterli çalışma yoktur.
Metabolik asidoz
- Arteriel pH: <7.15, HCO3: <8
- Miyokard irritabilitesi
- Gerekli bikarbonat: 0.3xkgx12-bikarbonat)
- Arteriel pH:>7.2 ye düzeltilir
- Geri kalanı düzeltme serum Ca ve P normale gelince oral Na bikarbonat ile yapılır
- Metabolik asidoz düzeltilmesi ionize kalsiyumu düşürüp tetani yapabilir.
Hipokalsemi
- Tetani gelişmedikçe İV verilmez oral verilir
- Serum P seviyesi düzeltilince tedavi edilir
- Caxfosfor: <55 olmalı
- P düşürücüler;
Ca karbonat oral
Kalsiyum asetat
Hiponatremi
- Fazla sıvı verilmesiyle dilüsyonel gelişebilir.
- Sıvı kısıtlaması ile düzeltilir.
- Na <120 olduğu zaman 125’e çıkarılır.
- Na ihtiyacı: 0.6xkgx(125-Na)
GİS kanaması
- Artmış sitres nedeniyle GIS kanaması yapabilir
- H2 bloker oral veya IV başlanır
-Ranitidin
Hafif hipertansiyon
- HUS veya AGN de olabilir
- Tuz ve sıvı kısıtlaması
- Furasemid
- Isradipin (0.05-0.15mg/kg, maksimum 5 mg)
- Ca kanal blokörleri (0.1-0.6mg/kg saat/24)
- B bloker (propronolol: 0.5-8 mg/kg/24 saat PO)
- Labetalol 4-40 mg/24 saat
Ciddi akut semptomatik hipertansiyon
- Na nitroprussid devamlı infüzyonu (0.5-10ug/kg/dak
- Labetalol 0.25-3 mg/kg/saat
- Esmolol (150-300 ug/kg/dak
Nörolojik semptomlar
- SLE
- Hiponatremi
- Hipokalsemi
- Hipertansiyon
- Serebral hemoroji, vaskülit
- Üremi
- Diazepam
Anemi
- Aktif kanama, HÜS, Lupus, uzamış ABY
- <Hb:7
- Eritrosit transfuzyonu
- 10 cc/kg
- 4-6 saatte (Özellikle hipervolemi varsa)
Beslenme
- Protein kısıtlaması ve yüksek kalori ile beslenme
- Na, K, P kısıtlaması yapılır
- Kritik olan ABY li hastalarda parenteral olarak esansiyel aminoasitlerle hiperalimantasyon düşünülmelidir.
ABY’de Dializ İndikasyonları
- Diüretik tedaviye cevap vermeyen ht ve/veya akciğer ödemi bulgularının olduğu volüm yükünün olması
- Persistan hiperkalemi
- Medikal tedaviye cevap vermeyen ciddi metabolik asidoz
- BUN 100-150 üstünde olması (veya daha düşük seviyelerde olsa da hızlı yükselmesi)
- Hipokalsemik tetaniyle birlikte Ca-P imbalansı
İlave dializ indikasyonları
- Ciddi sıvı kısıtlamasından dolayı yeterli besin alımı sağlanamaması
- Çoğu kişide dializ 1-3 hafta gerekse de 12 haftaya kadar devam edilmesi gerekebilir.
İntermittan hemodializ
- Hemodinamisi stabil alan hastalarda önerilir.
- Etkili bir yöntemdir.
- IH haftada 3-7 kez yapılır ve sıvı ve elektrolit balansı sağlanır.
- Dezavantajları; Damar trombozu, kateter enfeksiyonu
Peritonial dializ
- Tüm yaşta kullanılmasına rağmen yenidoğan ve sütçocuklarında sıklıkla kullanılır.
- 45 -60 dakika içinde dializ sıvısı verilip sonra geri alınır.
- Elektrolit ve sıvı yüküne göre 8-24 saat/günde uygulanır.
- Dezavantaşları; karın ağrısı, hiperglisemi, hipotansiyon, peritonit, solunum sıkıntısı yapabilir
- Avantajları; Kanama, heparinizasyon ihtiyacı, hipotermi, damar trombozu görülmez.
Devamlı renal replasman tedavisi
- Stabil olmayan hastalarda
- Sepsisi de olan hastalar
- Yoğun bakımda multi organ yetmezliği olan hastalarda yapılmalıdır.
Prognoz
- Nedene bağlı
İyi prognoz
- Prerenal nedenler
- AGN
- HÜS
- ATN
- Akut interstisyel nefrit
- Ürik asit nefropatisi
Kötü prognoz
- Progresiv glomerulonefrit
- Bilateral renal ven trombozu
- Bilateral kortikal nekroz
ABY sekellerini (KBY, Ht, RTA, üriner konsantrasyon defekti) uzun süre tedavi etmek gerekebilir.