Akut Böbrek Yetmezliği Sunumu

Akut Böbrek Yetmezliği

Tanım

Böbrek fonksiyonlarında ani kötüleşmeyle böbreklerin sıvı ve elektrolit hemostazının sağlamasında yetersizlikle sonuçlanan klinik bir sendromdur.

Etiyoloji

  • Prerenal
  • Renal
  • Postrenal

En sık nedenler

  • Dehidratasyon; (En sık prerenal böbrek yetmezliği)
  • HÜS; (En sık renal böbrek yetmezliği)
  • Gelişmemiş ülkelerde Shegella, gelişmemiş ülkelerde E. Coli toksini ile endotel hasarı sonucu olur

Kardinal bulgular;

  • ABY
  • Mikroanjiopatik hemolitik anemi
  • Trombositopeni

ATN (Akut tubuler nekrozis)

  • Nefrotoksite veya iskemi sonucu görülür
  • Tipik patolojide tubuler hücre nekrozu görülür.
  • ATN’de hasarın mekanizması intrarenal hemodinamiklerde değişme, tubuler obstruksiyon, glomeruler filtratın geriye doğru kaçışıyla ilgilidir.
  • Tümör lizis sendromu
  • Lenfopriliferatif malignensi olan hastalarda kemoterapi sonrası veya spontan olarak tümör lizis görülebilir. Ürik asit kristalleri tubulus obstruksiyonuna neden olur.
  • Akut interstisyel nefrit
  • Çeşitli enfeksiyon ajanları ve terapotik ajanlara hipersensivite reaksiyonu sonucu gelişir.

Postrenal ABY

  • YD ve infantlarda posterior üretral valv, bilateral üretropelvik darlık en sık sebeplerdir
  • Diğer nedenler
  • Ürolitiasis
  • Tümörler
  • Hemorojik sistit
  • Nörojenik mesane
  • Tedavi edilince genelde düzelme olur ancak uzun süren idrar yolları obstruksiyonu ve renal displazide düzelme olmaz

Prerenal ABY

  • Hipovolemi
  • Hemoroji
  • Sepsis
  • Hipoalbuminemi
  • Kardiyak yetmezlik

Renal ABY

Glomerulonefritler

  • Postinfeksiyöz
  • SLE
  • HSP
  • Membronoproliferatif
  • Anti-glomerular bazal membran hastalığı

 

  • Lokalize intravasküler koagulasyon
  • ATN
  • Akut interstisyel nefrit
  • Tümör infiltrasyonları
  • Tümör lizis sendromu
  • Gelişimsel anomaliler
  • Doğumsal nefritler
  • Renal ven trombozu
  • Rabdomiyolozis
  • Akut interstisyel nefrit

Postrenal ABY

  • Obstriktif üropati
  • VUR
  • Edinsel (taş, kan pıhtısı)

KLİNİK ve TANI

  • Dikkatli bir öykü alınmalıdır.
  • 3 gündür kusma ve ishal öyküsü varsa= ABY
  • 6 yaşında ve faranjit sonrası periorbital ödem, ht ve gross hematüri varsa= PSGN
  • Hipotansiyon veya nefrotoksik ajan alım öyküsü varsa= ATN
  • Prenatal hidronefroz öyküsü, palbabl idrar torbası= Post üretral valv

Fizik Muayene

  • Hidrasyon durumu dikkatli bir şekilde değerlendirilir
  • Taşikardi, mukoza kuruluğu, zayıf nabızlar veya tansiyon düşüklüğünde= Prerenal
  • Raşh ve artrit= SLE; HSP
  • Palbabıl böğür kitlesi= Renal ven trombozu, tümörler, kistik hastalık, İdrar yollarında darlık

Laboratuvar

  • Anemi
  • Lökopeni
  • Trombositopeni
  • Hiponatremi
  • Hiperkalemi, asidoz, BUN, kreatinin, ürik asit, fosfat seviyesinde artma
  • Kan kaybı, dilusyonel, HÜS, Renal ven trombozu, SLE
  • SLE
  • SLE, renal ven trombozu, HÜS
  • Dilusyonel
  • Renal fonksiyon azalması

Seroloji

  • C3 seviyesinde azalma
  • ASO
  • ANCA
  • Glomeruler bazal membran antijeni
  • PSGN, SLE, Membranoprolifertif GN
  • PSGN
  • Wegeners granulomotozis, PAN
  • Good pasture
  • Hematüri, proteinüri= Glomerul hastalıkları
  • İdrarda eozinofil= İlaca bağlı tubulointerstisyel nefrit

Radyoloji

  • PA AC grafisi: Pulmoner konjesyon, Kardiyomegali
  • Ultrason; Hidronefroz, ürogenital sistemde darlık
  • Renal biopsi; Açık ayırım yapılamayanlarda

Ayırım

PrerenalRenal
İdrar Na

İdrar osm

Serum BUN/kreatinin

FENa%

Volüme yanıt

Furasemide yanıt

<20

>500

>20

<1 (Yenidoğanlarda 2.5)

Diürez

Diürez

>40

<350

10-20 (oliguri)

>2 (Yenidoğanlarda 10)

Değişiklik yok

Değişiklik yok

FENa (%)

İdrar Na X Plasma kreatinin/Plasma Na X İdrar kreatinin *100

Travma, cerrahi gibi yüksek riskli hastalarda akut böbrek yetmezliğin erken tespiti  (BUN ve kreatinin artmadan önce) tespit edilebilir mi?

Akut iskemik hasar sonrası böbreklerde biriken gelatinase-ilişkili lipocalin maddesinin serum veya idrarda ölçülmesiyle tespit edilebilir.

Komplikasyonlar

  • Kalp yetmezliği
  • Akciğer ödemi
  • Aritmi
  • GİS kanama (stres ülseri)
  • Konvulziyon
  • Koma
  • Davranış değişikliği

TEDAVİ

  • Hipovolemi
  • Hipervolemi

Hipovolemi

  • Bolus: 20 cc/kg SF/30 dakika (Volümün fazla olduğunu gösteren akciğer ödemi veya kalp yetmezliği bulgusu yoksa) Bolus sonrası 2 saatte genelde idrar yapar.
  • Diüretik?
  • İdrar sondasi
  • SVB tesbiti
  • Yeterli volüm sağlanmışsa diüretik verilir.
  • Mannitol 0.5 gr/kg/30 dakika ve furasemid 2-4 mg/kg verilmelidir.
  • İdrar akımı yoksa devamlı diüretik infüzyonuna geçilebilir
  • Kontrollü çalışma olmamasında rağmen bir çok klinisyen diüretik infüzyonuna dopamin 2-3 ug/kg/dak infüzyonu eklemektedir.
  • Mannitol pigmentin neden olduğu (myoglobin ve hemoglobin) ABY de etkili olabilir.
  • Diüretik cevabı yoksa diüretik kesilmelidir ve sıvı kısıtlamasına geçilmelidir.

Sıvı kısıtlaması

  • 400 cc/m2 ve günlük idrar kaybı
  • Hipervolemide?
  • Ekstrarenal kayıplar (GİS, kanama)

Sıvı

  • Başlangıçta %10-30 dekstroz
  • Elektrolit sonuçları

Günlük monitorizasyon

  • Sıvı alımı
  • İdrar
  • Gaita kaybı
  • Tartı

Hiperkalemi

  • EKG
  • Uzun ve sivri T
  • ST depresyonu
  • P-R uzaması
  • QRS genişlemesi
  • Ventriküler fibrilasyon
  • Kardiyak arrest

K: >6

  • Tüm solusyonlar yüksek glikoz içermeli
  • Na polistren sulfonat resin (Kayexalate) 1 gr/kg oral, rektal: 2 saatte bir (Her bir doz serum K  seviyesinde 1 mEg/L düşme yapar.
  • Na yükü verilme sıklığını sınırlamaktadır.

K: >7

  • Kayaksalata ilave olarak,
  • %10 Ca glukonat 1 cc/kg/3-5 dakikada, İV (kalp hızı 20 den fazla azalırsa ara)
  • %7.5 Nabikarbonat: 1-2 cc/kg (5-10 dakika) İV
  • 0.1U/kg kristalize insülin ve %50 glikoz solusyonu 1cc/kg/1saat

   Dializ

  • Ca glukonat: Myokard irritabilitesini azaltır.
  • Na bikarbonat ve glikoz uygulanması K intraselüler geçiş artırarak etki eder
  • B2 agonist nebulizasyonu yetişkinlerde başarılı olduğu görülse de pediatrik uygulamada yeterli çalışma yoktur.

Metabolik asidoz

  • Arteriel pH: <7.15, HCO3: <8
  • Miyokard irritabilitesi
  • Gerekli bikarbonat: 0.3xkgx12-bikarbonat)
  • Arteriel pH:>7.2 ye düzeltilir
  • Geri kalanı düzeltme serum Ca ve P normale gelince oral Na bikarbonat ile yapılır
  • Metabolik asidoz düzeltilmesi ionize kalsiyumu düşürüp tetani yapabilir.

Hipokalsemi

  • Tetani gelişmedikçe İV verilmez oral verilir
  • Serum P seviyesi düzeltilince tedavi edilir
  • Caxfosfor: <55 olmalı
  • P düşürücüler;

Ca karbonat oral

Kalsiyum asetat

Hiponatremi

  • Fazla sıvı verilmesiyle dilüsyonel gelişebilir.
  • Sıvı kısıtlaması ile düzeltilir.
  • Na <120 olduğu zaman 125’e çıkarılır.
  • Na ihtiyacı: 0.6xkgx(125-Na)

GİS kanaması

  • Artmış sitres nedeniyle GIS kanaması yapabilir
  • H2 bloker oral veya IV başlanır

-Ranitidin

Hafif hipertansiyon

  • HUS veya AGN de olabilir
  • Tuz ve sıvı kısıtlaması
  • Furasemid
  • Isradipin (0.05-0.15mg/kg, maksimum 5 mg)
  • Ca kanal blokörleri (0.1-0.6mg/kg saat/24)
  • B bloker (propronolol: 0.5-8 mg/kg/24 saat PO)
  • Labetalol 4-40 mg/24 saat

Ciddi akut semptomatik hipertansiyon

  • Na nitroprussid devamlı infüzyonu (0.5-10ug/kg/dak
  • Labetalol  0.25-3 mg/kg/saat
  • Esmolol (150-300 ug/kg/dak

Nörolojik semptomlar

  • SLE
  • Hiponatremi
  • Hipokalsemi
  • Hipertansiyon
  • Serebral hemoroji, vaskülit
  • Üremi
  • Diazepam

Anemi

  • Aktif kanama, HÜS, Lupus, uzamış ABY
  • <Hb:7
  • Eritrosit transfuzyonu
  • 10 cc/kg
  • 4-6 saatte (Özellikle hipervolemi varsa)

Beslenme

  • Protein kısıtlaması ve yüksek kalori ile beslenme
  • Na, K, P kısıtlaması yapılır
  • Kritik olan ABY li hastalarda parenteral olarak esansiyel aminoasitlerle hiperalimantasyon düşünülmelidir.

ABY’de Dializ İndikasyonları

  • Diüretik tedaviye cevap vermeyen ht ve/veya akciğer ödemi bulgularının olduğu volüm yükünün olması
  • Persistan hiperkalemi
  • Medikal tedaviye cevap vermeyen ciddi metabolik asidoz
  • BUN 100-150 üstünde olması (veya daha düşük seviyelerde olsa da hızlı yükselmesi)
  • Hipokalsemik tetaniyle birlikte Ca-P imbalansı

İlave dializ indikasyonları

  • Ciddi sıvı kısıtlamasından dolayı yeterli besin alımı sağlanamaması
  • Çoğu kişide dializ 1-3 hafta gerekse de 12 haftaya kadar devam edilmesi gerekebilir.

İntermittan hemodializ

  • Hemodinamisi stabil alan hastalarda önerilir.
  • Etkili bir yöntemdir.
  • IH haftada 3-7 kez yapılır ve sıvı ve elektrolit balansı sağlanır.
  • Dezavantajları; Damar trombozu, kateter enfeksiyonu

Peritonial dializ

  • Tüm yaşta kullanılmasına rağmen yenidoğan ve sütçocuklarında sıklıkla kullanılır.
  • 45 -60 dakika içinde dializ sıvısı verilip sonra geri alınır.
  • Elektrolit ve sıvı yüküne göre 8-24 saat/günde uygulanır.
  • Dezavantaşları; karın ağrısı, hiperglisemi, hipotansiyon, peritonit, solunum sıkıntısı yapabilir
  • Avantajları; Kanama, heparinizasyon ihtiyacı, hipotermi, damar trombozu görülmez.

Devamlı renal replasman tedavisi

  • Stabil olmayan hastalarda
  • Sepsisi de olan hastalar
  • Yoğun bakımda multi organ yetmezliği olan hastalarda yapılmalıdır.

Prognoz

  • Nedene bağlı

İyi prognoz

  • Prerenal nedenler
  • AGN
  • HÜS
  • ATN
  • Akut interstisyel nefrit
  • Ürik asit nefropatisi

Kötü prognoz

  • Progresiv glomerulonefrit
  • Bilateral renal ven trombozu
  • Bilateral kortikal nekroz

ABY sekellerini (KBY, Ht, RTA, üriner konsantrasyon defekti) uzun süre tedavi etmek gerekebilir.