Alerji ve Göğüs Hastalıkları Vaka Sunumu

Alerji ve Göğüs Hastalıkları Vaka Sunumu

OLGU

M.K.
12 3/12 yaş 3 ay, Kız
Başvuru tarihi: 19.09.2006
Şikayet: Vücudunda kaşıntı ve kızarıklık

Hikaye

• 2 yıl öncesine kadar şikayet yok
• Son iki yıldır özellikle stresli olduğu dönemlerde tüm vücutta kızarıklık
• Kızarıklık
• Ani
• Özellikle stres durumunda ortaya çıkıyor
• Tüm vücutta
• Eklem yerlerini içeriyor
• Deriden kabarık
• Kırmızı
• Plak şeklinde birleşme eğiliminde
• 24 saatten daha kısa

 

• Kızarıklık

Menstürasyon

• Yiyecekler,
• Giyecekler,
• Hava-mevsim,
• İlaç,
• Geçirilen enfeksiyon hastalığı,
• Hayvanlarla temas,
• Soğuk,
• sıcak,
• basınç,
• egzersiz,
• su,
• güneş

Özgeçmiş

Prenatal: Özellik yok
Natal: Özellik yok
Postnatal: Özellik yok

Soygeçmiş

Annede benzer şikayetler oluyor
Baba alerjik rinit

Fizik Muayene

• Tüm vucutta yaygı, deriden kabarık plak şeklinde birleşme eğiliminde olan deiden kabarık, kırmızı-pembe renkili makler döküntü
• Diğer sistem muayeneleri olağan

Laboratuvar

CBC: Hb:12.4 gr/dl,

WBC:12700/mm3

Plt:404.000/mm3

Eozinofil:%2

BK:Üre: 40

Kreatinin: 0.7

AST:21 IU/L

ALT:13 IU/L

CRP:0.11

Sedim: 30 mm/saat

ANA

Anti DNA

C1 esteraz inhibitörü: Normal

C4: Normal

Tanı/Öntanı

• Ürtiker ?
• Anjio-ödem ?
• İYE ?
• Anksiyete bozukluğu ?
• Psikokütan hastalık ?

Klinik Gidiş

• Hasta acil gözleme yatırıldı
• Rutin tetkikleri yapıldı
• Antihistaminik
• Şikayetlerinin kendiliğinden geçmesi
• Stres ile tekrarlaması
• Mevcut tetkiklerinin normal olması
• Çocuk psikiyatrisi konsültasyonu

TANI

• Anksiyete bozukluğu/performans anksiyetesi

OLGU 3

G.Ç.

12 yaş, Kız

Başvuru tarihi: 24.11.2005

Şikayet

Saçlarda dökülme

Hikaye

• Öncesinde şikayet yok
• Birkaç aydan beri saçları dökülüyor
• Başvurduğu Uşak devlet Hastanesinde sevk

Özgeçmiş

• Prenatal: Özellik yok
• Natal: Özellik yok
• Postnatal: Nefrolitiazis

Soygeçmiş:

• Özellik yok

Fizik Muayene

Soluk

Tiroid evre 3 palpal

• Yumuşak, lastik kıvamında, hassasiyet yok

T3, P1, Mo

Diğer sistem muayeneleri olağan

Laboratuvar

TT4 µg/dL	FT4 ng/dL	TT3 ng/mL	FT3 pg/mL	TSH µIU/mL	Anti TPO IU/mL	Anti TG IU/mL
6.6	0.95	1.71	3.88	2.19	198.6	>200

USG

 

sağ lob 15x20x40mm

Sol lob 15x17x44 mm

İstmus 5 mm

Parankim ekojenites heterojen

Multipl sayıda hipoekoik alan

Dopler USG doku kanlanması artmış

Tc-99m perteknatat tiroid sintigrafisi

Bez içi aktivite dağılımı heterojen

Genel uptake artmış

Multipl kenar düzensizliği ve hipoktif alanlar mevcut

Tanımlanan bulguların öncelikle tiroidit ile

uyumlu olduğu düşünülmüştür.

OLGU 1

USG

sağ lob 15x20x40mm

Sol lob 15x17x44 mm

İstmus 5 mm

Parankim ekojenitesi heterojen

Multipl sayıda hipoekoik alan

Dopler USG doku kanlanması artmış

Tc-99m perteknatat tiroid sintigrafisi

Bez içi aktivite dağılımı heterojen

Genel uptake artmış

Multipl kenar düzensizliği ve hipoktif alanlar mevcut

Tanımlanan bulguların öncelikle tiroidit ile

uyumlu olduğu düşünülmüştür

Tanı

• Guatr
• Hashimoto tiroiditi
• Ötiroid

Tedavi

• Küçültücü amaçlı
• LT4 25 µg/gün

Klinik gidiş

• İzleminin 4. ayında
• Şikayet yok
• LT4 17 µg/gün

OLGU 2

T.E.

10 yaş, Kız

Başvuru tarihi: 07.03.2006

Şikayet

Kilo alamama, halsizlik, iştahsızlık

Hikaye

• 9 aydır
• Halsizlik, çabuk yorulma, iştahsızlık
• Soğuğa tahammülsüzlük,

Özgeçmiş

• Prenatal: Özellik yok
• Natal: Özellik yok
• Postnatal: Özellik tok

Soygeçmiş

• Özellik yok

Fizik Muayene

Boy ve kilo 10. persantilde

Cildi kuru

Tiroid evre 2 palpabl

• Hassasiyet yok
• Servikal mikro LAP

Diğer sistem muayeneleri olağan

Laboratuvar

TT4 µg/dL	FT4 ng/dL	TT3 ng/mL	FT3 pg/mL	TSH µIU/mL	Anti TPO IU/mL	Anti TG IU/mL
4.78	0.65	0.82	2.02	93.33	738.6	600

USG

• sağ lob 20x17x48mm
•     Sol lob 20x18x49 mm
•     İstmus 4 mm
• Parankim ekojenitesi bilateral heterojen
• En büyüğü 11×5 mm multipl servikal reaktif lenf nodu

Tanı

• Guatr
• Hashimoto tiroiditi
• Hipotiroidi

Tedavi

• LT4 25 µg/gün  2 hafta
• Daha sonra 50 µg/gün

OLGU 3

G.Ç.

12 yaş, Kız

Başvuru tarihi: 24.11.2005

Şikayet

Saçlarda dökülme

Hikaye

• Öncesinde şikayet yok
• Birkaç aydan beri saçları dökülüyor
• Başvurduğu Uşak devlet Hastanesinde sevk

Özgeçmiş

• Prenatal: Özellik yok
• Natal: Özellik yok
• Postnatal: Nefrolitiazis

Soygeçmiş

• Özellik yok

Fizik Muayene

• Soluk
• Tiroid evre 3 palpal
• Yumuşak, lastik kıvamında, hassasiyet yok
• T3, P1, Mo
• Diğer sistem muayeneleri olağan

Laboratuvar

TT4 µg/dL	FT4 ng/dL	TT3 ng/mL	FT3 pg/mL	TSH µIU/mL	Anti TPO IU/mL	Anti TG IU/mL
6.6	0.95	1.71	3.88	2.19	198.6	>200

USG

sağ lob 15x20x40mm

Sol lob 15x17x44 mm

İstmus 5 mm

• Parankim ekojenites heterojen
• Multipl sayıda hipoekoik alan
• Dopler USG doku kanlanması artmış

Tc-99m perteknatat tiroid sintigrafisi

Bez içi aktivite dağılımı heterojen

Genel uptake artmış

Multipl kenar düzensizliği ve hipoktif alanlar mevcut

Tanımlanan bulguların öncelikle tiroidit ile

uyumlu olduğu düşünülmüştür

Tanı

• Guatr
• Hashimoto tiroiditi
• Ötiroid

Tedavi

• Küçültücü amaçlı
• LT4 25 µg/gün

Klinik gidiş

• İzleminin 4. ayında
• Şikayet yok
• LT4 17 µg/gün

Otoimmün Tiroidit

TANIM

Hipotiroidi

Kronik lenfositik

tiroidit

 

Hipertiroidi

Graves

      Otoimmün Tiroidit

Hashimoto Tiroiditi

Lenfositik Tiroidit

Kronik Otoimmün Tiroidit

Kronik Guatroz Tiroidit

Kronik Atrofik Tiroidit

• 1912, Hashimoto, histopatolojik
• Antitiroid antikorlar
• Otoimmün
• Organ spesifik otoimmün hastalıkların prototipi

    

Cins

• Kız/erkek

–Çocuklarda 2/1

–Erişkinlerde 9/1

Yaş

• En sık pubertenin erken ve orta dönemleri
• Adölesan guatr %40

Birliktelik

• Tip 1 DM

–%20 antikor

–%5 TSH yüksekliği

• OPS

–Tip 1 % 10

–Tip 2 daha az

Genetik yatkınlık

• Spesifik genetik geçiş yok
• Familial

–Akrabalarda %50 tiroid antikorları pozitif

–Monozigotik ikizlerde %30-60

–HLA-DR3, HLA-B8

–HLA-DR5

–HLA-DR3, DQ7, DR4

–HLA-DQA1, DQB1 koruyucu

–Ailevi Hasimoto tiroiditi CTLA-4

Genetik olmayan faktörler

• Endojen

–Seks hormonları

–Stres

–Doğum ağırlığı antikor prevelansı ile ters orantılı

• Eksojen

–Enfeksiyonlar

–İyot alımı

–Lityum

–İnterferon, İnterlöki, GM-CSF

• Prevelans iyot alımı ile doğru orantılı

            Lenfositik infiltrasyon

Erken dönemde hiperplazi

Lenfosit, plazma hücre

infiltrasyonu

Folliküler atrofi

Fibrozis

Patogenez

Humoral

• Tiroid antiperoksidaz

antikorlar (Anti TPO)

• Anti tiroglobulin

antikorlar (Ant TG)

• Tiroid reseptör bloke

edici antikorlar

Guatr

• En sık bulgu
• Rastlantısal
• Büyüklüğü değişken
• Diffüz
• Lastik kıvamında, düzensiz, ağrısız
• Nodüler, sert
• Servikal lenfadenopati
• Yutkunmada sıkıntı, bası hissi

Hipotiroidi

Kazanılmış hipotiroidinin en sık nedeni

• Klasik
• Büyüme gelişme geriliği
• Okul başarısında azalma

Çoğunlukla ötiroid, subklinik

Hipertitoidi

Haşitoksikoz

Oftalmopati

Laboratuvar

Tiroid spesifik antikorlar

• Tiroid Peroksidaz Antikorlar (Anti TPO)

–Kronik otoimmün tiroiditte daha spesifik

• Anti Tiroglobulin Antikıorlar (Anti TG)

Tiroid fonksiyon testleri

Biyopsi

Tiroid spesifik antikorlar

Sıklık

• Tek başına Anti TG %60
• Tek başına Anti TPO % 75
• Anti TG ve Anti TPO %95

Genetik olarak etkilenmiş ancak tiroidit olmayan

• %15-20

Çocuklarda daha düşük titrede bulunur. Klinik şüphe durumunda takipte önemlidir.

Tanı

TFT

Başlangıç dönemde akut hasara bağlı depolanmış hormonların salınımı

hipertitoidi

Subakut dömende ötiroid, subklinik hipotiroidi veya aşikar hipotiroidi

Antikorlar

Lenfosit infiltrasyonunu ve epitel hasarını gösterir ancak sitotoksisiteyi göstermez

Anti TG

• %20-60

Anti TPO

• %90
• Daha spesifik

Atrofi durumunda düzeyi daha da yükselir

Spesifik değil

Başlangıçta negatif sonradan pozitifleşebilir.

TSH reseptör antikoru

%10

Gravesteki kadar yüksek düzeyde değil

Stimülan

–  Hipertiroidi

Blokan

–Hipotiroidi

–Guatr olmaksızın hipotiroidi

Sodyum iyodid symporter

%0-20

Biyopsi

• Tanı amaçlı kullanılmaz
• Malignite şüphesi varsa

Ultrasonografi

• Değişken
• Büyümüş
• Non-homojen
• Nodüler görünüm saptanırsa sintigrafi
• Ayırıcı tanıda

Sintigrafi

• Rutin değil
• Şüphe durumunda
• Nodül varsa
• Guatır varsa hipotiroidi olsa bile tutulum artmıştır.

Ne zaman ?

• Aşikar hipotiroidi
• Subklinik hipotiroidi
• Ötiroid (büyük tiroid bezi)

Tedavi

Çocuk

Çoğu klinik gelişimin etkilenebileceği düşüncesiyle tedaviye başlıyor. Puberteden sonra tedaviyi kesip tekrar değerlendir.

Erişkin

• –hipotiroidi semptomları belirgin
• –TSH> 10 ise
• –  >45 yaş erkek
• –   şiddetli antikor pozitifliği

Ötiroid

• Guatr varsa asemptomatik
• Semptomatik
• Büyük guatr
• Erişkin çalışmalarda LT4 ile küçülme sağlanmış
• 6 aylık tedavi ile %50-90 hastada büyüklük % 30 a kadar küçülüyor

Cerrahi tedavi

• Medikal tedaviye yanıt alınamaz
• Bası semptomları yapacak kadar büyük

LT4

• Başlangıç 25µg/gün
• Daha sonra 100µg/m2/gün
• Oral

 

• Type 1 Diabetes mellitus
• Autoimmune polyglandular syndrome type 2/3 Cannectiye tissue
• Mixed connective tissue disease
• Rheumatoid arthritis
• Sjögren syndrome
• Systemic lupus erythematosus
• Cutaneous
• Alopeda
• Vitiligo
• Hematolol!ic
• Pernicious anemia
• Idiopathic thrombocythemia
• Gastrointestinal
• Autoimmune liver disease
• CoeUac disease
• Chronic ulcerative colilis
• Crohn’s disease
• Primary biliary cirrhosis
• Genetic syndromes
• Down syndrome
• Klinefelter’s syndrome
• Turner’s syndrome
• Infectious disease
• Hepatitis C infectian
• Neurolol!ic
• Acquired demyelinating polyradicularneuropathy Multiple sclerosis
• Myasthenia gravis
• Renal
• Minimal change glomerular disease