Alerji ve Göğüs Hastalıkları Vaka Sunumu
Alerji ve Göğüs Hastalıkları Vaka Sunumu
OLGU
M.K.
12 3/12 yaş 3 ay, Kız
Başvuru tarihi: 19.09.2006
Şikayet: Vücudunda kaşıntı ve kızarıklık
Hikaye
- 2 yıl öncesine kadar şikayet yok
- Son iki yıldır özellikle stresli olduğu dönemlerde tüm vücutta kızarıklık
- Kızarıklık
- Ani
- Özellikle stres durumunda ortaya çıkıyor
- Tüm vücutta
- Eklem yerlerini içeriyor
- Deriden kabarık
- Kırmızı
- Plak şeklinde birleşme eğiliminde
- 24 saatten daha kısa
- Kızarıklık
Menstürasyon
- Yiyecekler,
- Giyecekler,
- Hava-mevsim,
- İlaç,
- Geçirilen enfeksiyon hastalığı,
- Hayvanlarla temas,
- Soğuk,
- sıcak,
- basınç,
- egzersiz,
- su,
- güneş
Özgeçmiş
Prenatal: Özellik yok
Natal: Özellik yok
Postnatal: Özellik yok
Soygeçmiş
Annede benzer şikayetler oluyor
Baba alerjik rinit
Fizik Muayene
- Tüm vucutta yaygı, deriden kabarık plak şeklinde birleşme eğiliminde olan deiden kabarık, kırmızı-pembe renkili makler döküntü
- Diğer sistem muayeneleri olağan
Laboratuvar
CBC: Hb:12.4 gr/dl,
WBC:12700/mm3
Plt:404.000/mm3
Eozinofil:%2
BK:Üre: 40
Kreatinin: 0.7
AST:21 IU/L
ALT:13 IU/L
CRP:0.11
Sedim: 30 mm/saat
ANA
Anti DNA
C1 esteraz inhibitörü: Normal
C4: Normal
Tanı/Öntanı
- Ürtiker ?
- Anjio-ödem ?
- İYE ?
- Anksiyete bozukluğu ?
- Psikokütan hastalık ?
Klinik Gidiş
- Hasta acil gözleme yatırıldı
- Rutin tetkikleri yapıldı
- Antihistaminik
- Şikayetlerinin kendiliğinden geçmesi
- Stres ile tekrarlaması
- Mevcut tetkiklerinin normal olması
- Çocuk psikiyatrisi konsültasyonu
TANI
- Anksiyete bozukluğu/performans anksiyetesi
OLGU 3
G.Ç.
12 yaş, Kız
Başvuru tarihi: 24.11.2005
Şikayet
Saçlarda dökülme
Hikaye
- Öncesinde şikayet yok
- Birkaç aydan beri saçları dökülüyor
- Başvurduğu Uşak devlet Hastanesinde sevk
Özgeçmiş
- Prenatal: Özellik yok
- Natal: Özellik yok
- Postnatal: Nefrolitiazis
Soygeçmiş:
- Özellik yok
Fizik Muayene
Soluk
Tiroid evre 3 palpal
- Yumuşak, lastik kıvamında, hassasiyet yok
T3, P1, Mo
Diğer sistem muayeneleri olağan
Laboratuvar
TT4
µg/dL |
FT4
ng/dL |
TT3
ng/mL |
FT3
pg/mL |
TSH
µIU/mL |
Anti TPO
IU/mL |
Anti TG
IU/mL |
6.6 | 0.95 | 1.71 | 3.88 | 2.19 | 198.6 | >200 |
USG
sağ lob 15x20x40mm
Sol lob 15x17x44 mm
İstmus 5 mm
Parankim ekojenites heterojen
Multipl sayıda hipoekoik alan
Dopler USG doku kanlanması artmış
Tc-99m perteknatat tiroid sintigrafisi
Bez içi aktivite dağılımı heterojen
Genel uptake artmış
Multipl kenar düzensizliği ve hipoktif alanlar mevcut
Tanımlanan bulguların öncelikle tiroidit ile
uyumlu olduğu düşünülmüştür.
OLGU 1
USG
sağ lob 15x20x40mm
Sol lob 15x17x44 mm
İstmus 5 mm
Parankim ekojenitesi heterojen
Multipl sayıda hipoekoik alan
Dopler USG doku kanlanması artmış
Tc-99m perteknatat tiroid sintigrafisi
Bez içi aktivite dağılımı heterojen
Genel uptake artmış
Multipl kenar düzensizliği ve hipoktif alanlar mevcut
Tanımlanan bulguların öncelikle tiroidit ile
uyumlu olduğu düşünülmüştür
Tanı
- Guatr
- Hashimoto tiroiditi
- Ötiroid
Tedavi
- Küçültücü amaçlı
- LT4 25 µg/gün
Klinik gidiş
- İzleminin 4. ayında
- Şikayet yok
- LT4 17 µg/gün
OLGU 2
T.E.
10 yaş, Kız
Başvuru tarihi: 07.03.2006
Şikayet
Kilo alamama, halsizlik, iştahsızlık
Hikaye
- 9 aydır
- Halsizlik, çabuk yorulma, iştahsızlık
- Soğuğa tahammülsüzlük,
Özgeçmiş
- Prenatal: Özellik yok
- Natal: Özellik yok
- Postnatal: Özellik tok
Soygeçmiş
- Özellik yok
Fizik Muayene
Boy ve kilo 10. persantilde
Cildi kuru
Tiroid evre 2 palpabl
- Hassasiyet yok
- Servikal mikro LAP
Diğer sistem muayeneleri olağan
Laboratuvar
TT4
µg/dL |
FT4
ng/dL |
TT3
ng/mL |
FT3
pg/mL |
TSH
µIU/mL |
Anti TPO
IU/mL |
Anti TG
IU/mL |
4.78 | 0.65 | 0.82 | 2.02 | 93.33 | 738.6 | 600 |
USG
- sağ lob 20x17x48mm
- Sol lob 20x18x49 mm
- İstmus 4 mm
- Parankim ekojenitesi bilateral heterojen
- En büyüğü 11×5 mm multipl servikal reaktif lenf nodu
Tanı
- Guatr
- Hashimoto tiroiditi
- Hipotiroidi
Tedavi
- LT4 25 µg/gün 2 hafta
- Daha sonra 50 µg/gün
OLGU 3
G.Ç.
12 yaş, Kız
Başvuru tarihi: 24.11.2005
Şikayet
Saçlarda dökülme
Hikaye
- Öncesinde şikayet yok
- Birkaç aydan beri saçları dökülüyor
- Başvurduğu Uşak devlet Hastanesinde sevk
Özgeçmiş
- Prenatal: Özellik yok
- Natal: Özellik yok
- Postnatal: Nefrolitiazis
Soygeçmiş
- Özellik yok
Fizik Muayene
- Soluk
- Tiroid evre 3 palpal
- Yumuşak, lastik kıvamında, hassasiyet yok
- T3, P1, Mo
- Diğer sistem muayeneleri olağan
Laboratuvar
TT4
µg/dL |
FT4
ng/dL |
TT3
ng/mL |
FT3
pg/mL |
TSH
µIU/mL |
Anti TPO
IU/mL |
Anti TG
IU/mL |
6.6 | 0.95 | 1.71 | 3.88 | 2.19 | 198.6 | >200 |
USG
sağ lob 15x20x40mm
Sol lob 15x17x44 mm
İstmus 5 mm
- Parankim ekojenites heterojen
- Multipl sayıda hipoekoik alan
- Dopler USG doku kanlanması artmış
Tc-99m perteknatat tiroid sintigrafisi
Bez içi aktivite dağılımı heterojen
Genel uptake artmış
Multipl kenar düzensizliği ve hipoktif alanlar mevcut
Tanımlanan bulguların öncelikle tiroidit ile
uyumlu olduğu düşünülmüştür
Tanı
- Guatr
- Hashimoto tiroiditi
- Ötiroid
Tedavi
- Küçültücü amaçlı
- LT4 25 µg/gün
Klinik gidiş
- İzleminin 4. ayında
- Şikayet yok
- LT4 17 µg/gün
Otoimmün Tiroidit
TANIM
Hipotiroidi
Kronik lenfositik
tiroidit
Hipertiroidi
Graves
Otoimmün Tiroidit
Hashimoto Tiroiditi
Lenfositik Tiroidit
Kronik Otoimmün Tiroidit
Kronik Guatroz Tiroidit
Kronik Atrofik Tiroidit
- 1912, Hashimoto, histopatolojik
- Antitiroid antikorlar
- Otoimmün
- Organ spesifik otoimmün hastalıkların prototipi
Cins
- Kız/erkek
–Çocuklarda 2/1
–Erişkinlerde 9/1
Yaş
- En sık pubertenin erken ve orta dönemleri
- Adölesan guatr %40
Birliktelik
- Tip 1 DM
–%20 antikor
–%5 TSH yüksekliği
- OPS
–Tip 1 % 10
–Tip 2 daha az
Genetik yatkınlık
- Spesifik genetik geçiş yok
- Familial
–Akrabalarda %50 tiroid antikorları pozitif
–Monozigotik ikizlerde %30-60
–HLA-DR3, HLA-B8
–HLA-DR5
–HLA-DR3, DQ7, DR4
–HLA-DQA1, DQB1 koruyucu
–Ailevi Hasimoto tiroiditi CTLA-4
Genetik olmayan faktörler
- Endojen
–Seks hormonları
–Stres
–Doğum ağırlığı antikor prevelansı ile ters orantılı
- Eksojen
–Enfeksiyonlar
–İyot alımı
–Lityum
–İnterferon, İnterlöki, GM-CSF
- Prevelans iyot alımı ile doğru orantılı
Lenfositik infiltrasyon
Erken dönemde hiperplazi
Lenfosit, plazma hücre
infiltrasyonu
Folliküler atrofi
Fibrozis
Patogenez
Humoral
- Tiroid antiperoksidaz
antikorlar (Anti TPO)
- Anti tiroglobulin
antikorlar (Ant TG)
- Tiroid reseptör bloke
edici antikorlar
Guatr
- En sık bulgu
- Rastlantısal
- Büyüklüğü değişken
- Diffüz
- Lastik kıvamında, düzensiz, ağrısız
- Nodüler, sert
- Servikal lenfadenopati
- Yutkunmada sıkıntı, bası hissi
Hipotiroidi
Kazanılmış hipotiroidinin en sık nedeni
- Klasik
- Büyüme gelişme geriliği
- Okul başarısında azalma
Çoğunlukla ötiroid, subklinik
Hipertitoidi
Haşitoksikoz
Oftalmopati
Laboratuvar
Tiroid spesifik antikorlar
- Tiroid Peroksidaz Antikorlar (Anti TPO)
–Kronik otoimmün tiroiditte daha spesifik
- Anti Tiroglobulin Antikıorlar (Anti TG)
Tiroid fonksiyon testleri
Biyopsi
Tiroid spesifik antikorlar
Sıklık
- Tek başına Anti TG %60
- Tek başına Anti TPO % 75
- Anti TG ve Anti TPO %95
Genetik olarak etkilenmiş ancak tiroidit olmayan
- %15-20
Çocuklarda daha düşük titrede bulunur. Klinik şüphe durumunda takipte önemlidir.
Tanı
TFT
Başlangıç dönemde akut hasara bağlı depolanmış hormonların salınımı
hipertitoidi
Subakut dömende ötiroid, subklinik hipotiroidi veya aşikar hipotiroidi
Antikorlar
Lenfosit infiltrasyonunu ve epitel hasarını gösterir ancak sitotoksisiteyi göstermez
Anti TG
- %20-60
Anti TPO
- %90
- Daha spesifik
Atrofi durumunda düzeyi daha da yükselir
Spesifik değil
Başlangıçta negatif sonradan pozitifleşebilir.
TSH reseptör antikoru
%10
Gravesteki kadar yüksek düzeyde değil
Stimülan
– Hipertiroidi
Blokan
–Hipotiroidi
–Guatr olmaksızın hipotiroidi
Sodyum iyodid symporter
%0-20
Biyopsi
- Tanı amaçlı kullanılmaz
- Malignite şüphesi varsa
Ultrasonografi
- Değişken
- Büyümüş
- Non-homojen
- Nodüler görünüm saptanırsa sintigrafi
- Ayırıcı tanıda
Sintigrafi
- Rutin değil
- Şüphe durumunda
- Nodül varsa
- Guatır varsa hipotiroidi olsa bile tutulum artmıştır.
Ne zaman ?
- Aşikar hipotiroidi
- Subklinik hipotiroidi
- Ötiroid (büyük tiroid bezi)
Tedavi
Çocuk
Çoğu klinik gelişimin etkilenebileceği düşüncesiyle tedaviye başlıyor. Puberteden sonra tedaviyi kesip tekrar değerlendir.
Erişkin
- –hipotiroidi semptomları belirgin
- –TSH> 10 ise
- – >45 yaş erkek
- – şiddetli antikor pozitifliği
Ötiroid
- Guatr varsa asemptomatik
- Semptomatik
- Büyük guatr
- Erişkin çalışmalarda LT4 ile küçülme sağlanmış
- 6 aylık tedavi ile %50-90 hastada büyüklük % 30 a kadar küçülüyor
Cerrahi tedavi
- Medikal tedaviye yanıt alınamaz
- Bası semptomları yapacak kadar büyük
LT4
- Başlangıç 25µg/gün
- Daha sonra 100µg/m2/gün
- Oral
- Type 1 Diabetes mellitus
- Autoimmune polyglandular syndrome type 2/3 Cannectiye tissue
- Mixed connective tissue disease
- Rheumatoid arthritis
- Sjögren syndrome
- Systemic lupus erythematosus
- Cutaneous
- Alopeda
- Vitiligo
- Hematolol!ic
- Pernicious anemia
- Idiopathic thrombocythemia
- Gastrointestinal
- Autoimmune liver disease
- CoeUac disease
- Chronic ulcerative colilis
- Crohn’s disease
- Primary biliary cirrhosis
- Genetic syndromes
- Down syndrome
- Klinefelter’s syndrome
- Turner’s syndrome
- Infectious disease
- Hepatitis C infectian
- Neurolol!ic
- Acquired demyelinating polyradicularneuropathy Multiple sclerosis
- Myasthenia gravis
- Renal
- Minimal change glomerular disease