Alerjik Rinitte Tedavi İlkeleri Sunumu

Alerjik Rinitte Tedavi

Amaç

  • Semptomlar
  • Hayat kalitesi
  • Sinüzit ve otitis media..
  • Astım gelişimi

blank

Alerjenden kaçınma ile ilgili çalışmaların çoğu astımla ilgili olup alerjik rinitle ilgili çalışma azdır.

Öneriler

  • Alerjenden korunmada tek fiziksel ve kimyasal metot kullanımı önerilmiyor.
  • Alerjenden kaçınmanın değerini tam olarak anlamamız için daha fazla veriye ihtiyaç vardır.

Tetikleyiciler

  • Sigara
  • Gazlar
  • Kuvvetli parfümler
  • Hava kirliliği

blank

Antihistaminikler

  • Hapşırma
  • Kaşıntı
  • Nezle
  • Burun tıkanması?

AH erken faz reaksiyonlarıyla ilişkili olan hapşırma, nezle, kaşıntının azalmasına yardım eder. Burun tıkanması gibi geç faz reaksiyonların semptomlarına etkisi yoktur.

AH dekonjestanlarla birlikte kullanıldığında semptomları daha iyi kontrol eder

Hastalar ve hekimler sedasyon yapmaması ve sitokrom P450 ile etkileşmemesi nedeniyle yeni jenerasyon oral antihistaminikler tercih edilmelidir.

Tercih nedeni: Bu ilaçların yan etkilerinin kısmen düşük olması ve AR semptomları azaltmada yüksek değeriyle tercih edilir.

1.kuşak antihistaminikler

  • Klorfeniramin
  • Klemastin
  • Hidroksizin
  • Ketotifen
  • Mequitazin
  • Oksatomid

Yan etkileri

  • Santral sinir sistemi yan etkileri

Sedasyon

Yorgunluk

Entelektüel ve motor fonksiyonlarda bozulma

Antikolinerjik etki: Ağız kuruması, idrar retansiyonu

Paradoks etki: Bebek ve çok küçük çocuklarda hiperaktivite, uykusuzluk ve huzursuzluk görülebilir.

2.kuşak antihistaminikler

Oral

  • Setirizin
  • Loratadin
  • Feksofenadin

Topikal

  • Azelastin (nasal, göz)
  • Levokabastin (göz)

Yeni Ürünler

  • Desloratadin
  • Levosetirizin
  • Rupatadin

Kan beyin bariyerini daha az geçmesiyle sedasyon yapmaması ve sitokrom p450 ile etkileşmemesi nedeniyle yeni, jenerasyon antihistaminikler tercih edilmelidir.

Yan etki düşük ve etkinlik yüksek

Atopik dermatitli bebeklerde ve /veya allerji ve astımın aile öyküsü olan astım riski yüksek bebeklere profiklaktik olarak verilmesi tavsiye edilmiyor.

Yeni kuşak antihistaminikler

  • Bazı antiallerjik aktivite
  • Besinlerle aktivite değişmez
  • Sedasyon yapmaz
  • Antikolinerjik etki yapmaz
  • Kilo alımı olmaz
  • Etki hızlı başlar ve uzun sürer
  • Direnç gelişmez
  • 1 saat içinde etkili

Tavsiyeler

  • Yeni kuşak antihistaminikler tercih edilmelidir.
  • Burun tıkanmasının ön planda olmadığı alerjik rinitlerde önerilmelidir.
  • Bir antihistaminiğe cevap vermeyen diğerine cevap verebilir.

Oral H1 antihistaminikler

Astım Alerjik Rinit birlikteliğinde,

  • Astım ve hışıltının önlenmesi için önerilmiyor
  • Sadece AR tedavisi için kullanılabilir.

Oral antihistaminik-dekonjestanlar

  • AR ve astım birlikteliğinde astım tedavisi için önerilmez.

Nazal antihistaminikler

  • Mevsimsel AR
  • 6 yaş üstünde
  • Peristan AR’li hastalarda tavsiye edilmez.
  • Etki hızlı (20 dakika)
  • Burun mukozası tahriş
  • Burun kanaması
  • Burun ve boğazda yanma ya da irritasyon) (%5.2)
  • Tat bozuklukları (%3.2)
  • Mide bulantısı (%1.8) ve rinit (%2.1)

İntraoküler antihistaminikler

  • AR li hastalarda göz semptomlarına etkili olabilir.
  • Çocuklarda çalışma sayısı az
  • 3 yaş altında denenmemiştir.

 

  • Oküler yan etkiler; Hafif ve geçici yanma veya batma, bulanık görme vb.
  • Göz dışı yan etkiler; Baş ağrısı, tat almada değişmeler vb.

Oral Dekonjestanlar

Oral

  • Efedrin
  • Fenilefrin
  • Pseudoefedrin
  • Diğerleri

 

  • Hipertansiyon
  • Ajitasyon
  • Tremor
  • Baş ağrısı, baş dönmesi
  • Uykusuzluk
  • Mukoza kuruması
  • İdrar retansiyonu
  • Glukom ve tirotoksikozun alevlenmesi
  • Kalp hastalarında!!

 

  • Tavsiye edilmiyor
  • Rinit semptomlarına etkisi ve yan etkilerinden dolayı
  • Tek başına H1 antihist yetersiz olduğunda bazı hastalarda yan etkiler göze alınabilir.

Oral dekonjestanlar AR tedavisi için kullanılmalı mıdır?

Tavsiye. AR li hastalarda klinisyenlerin önermesini ve hastaların düzenli kullanmasını önermiyoruz.  (Zayıf öneri-düşük kalitede delil).

Neden ve tercih: rinit septomlarına etkisinin az olması ve yan etkilerinin yüksekliğinden dolayı önerilmiyor.

Düşünceler: Oral dekonjestanlar bazı hastalarda kurtarıcı olarak veya ihtiyaç olduğu kadar kullanılabilir.

Oral dekonhestanlarla kombine edilen oral H1 antihistaminiklerin çoğu sedasyon yapan tiptendir. Bu yüzden kullanımı tavsiye edilmez. Yan etkilerinden ve sedasyon etkilerinden dolayı.

Alerjik rinit tedavisinde tek başına oral antihistaminik yerine oral dekonjestan ve H1 antihistaminik kombinasyonu kullanılabilir mi?

Klinisyelerin önermeleri ve hastaların kullanmaları önerilmiyor.

Neden ve  tercih: r,nit sempromşarın oral dekonjesatnalrın etkisinin az olması ve dekonjestanların yan etkilerinden kaçınmak için tavsiye edilir.

Düşünceler.

Tek başına H1 antihistaminik ile kontrol altına alınamayan semptomları olan yetişkinlerde oral dekonjestanların yan etkileri göze alınabilir. Alternatif seçin eşit derecede mantıklıdır. Kurtarıcı tedavi olarak kombine tedavi uygulanması bazı hastalarda faydalı olabilir.

Nazal Dekonjestanlar

Nazal

  • Efedrin
  • Fenilefrin
  • Naptazolin
  • Oksimetazolin
  • Tetrahidrozolin
  • Ksilometazolin
  • Diğerleri

Daha az yan etki

Hızlı ve daha güçlü etki

Rhinitis medikamentoza

(>10 gün)

İntranazal dekonjestanlar

  • AR’li yetişkinlerde ve ciddi burun tıkanmasında öneriliyor.
  • 5 günden daha kısa süre
  • Okul öncesi çocuklarda önerilmiyor.

Topikal Nazal Kortikosteroidler

  • Mukozal inflamasyonu azaltır ve  tüm nasal semptomları etkiler.
  • Etki ilk dozdan 7-8 saat sonra başlar (2 saat kadar kısa)  ve maksimum etki 2 haftada olur.

İntranazal Kortikosteroid

  • Astım semptomlarına da etkisi olmakla birlikte astım-alerjik rinit birlikteliğinde alerjik rinit belirtileri olmadan astım tedavisi için tercih edilmez.

Topikal sprey steroidlerin sistemik reaksiyonları

Sık (>%5)

  •     Baş ağrısı

Sık olmayan (<%5)

  •     Bulantı ve kusma
  •     Tat ve koku duyusu kaybı
  •     Baş dönmesi

Nadir

  •     Artmış göz içi basıncı (yüksek doz)
  •     Anaflaksi, ürtiker, anjioödem, bronkospasm)

Yan etki

Hipotalamik-hipofiz-adrenal aksa etki

  •    Deksametazon sprey
  •    Betametazon

Boy uzaması

  •     Beklametazon

Lokal reaksiyonlar

  • Burun yanma ve sızlama (%5-10)
  • Aksırma, sinüs konjesyonu, göz sulanması, boğaz irritasyonu, ağızda kötü tat
  • Kanlı akıntı (%5)
  • Burun septum perferasyonu

Sistemik Kortikosteroid

Oral/İM Kortikosteroidler

  • Diğer tedavilere cevap vermeyen ciddi semptomlarda kısa süreli
  • IM enjeksiyonlar lokal doku atrofisi

Mast hücre stabilizörleri (Kromoglikat, Nedokromil)

  • Yan etki çok az
  • İntraokuler kromonlar çok etkili
  • İntranasal az etkili

İntranazal Kromonlar

  • AR tedavisinde önerilir.
  • İyi tolere edilir  ve güvenlidir.
  • Günde 4 kez kullanılmasından dolayı uyum ve etkinlik azalıyor.

İntraokuler kromonlar

  • Tavsiye ediliyor
  • Tolere edilmesi ve güvenliği iyi
  • Göze sınırlı semptomları olan çocuk ve yetişkinlerde güvenli ve iyi tolere edilmesinden dolayı kromonlar 1. seçenek olarak kullanılabilir.
  • Günde 4 kez kullanılıyor.

LRA

  • Mevsimsel AR’li çocuk ve yetişkinlerde  tercih ediliyor.
  • Persistan AR’li okul öncesi çocuklarda öneriliyor.
  • Persistan AR’li okul sonrası çocuklarda ve yetişkinlere tavsiye edilmiyor.

İntranasal antikolinerjikler

  • İpratropium bromid (Atrovent)
  • Allerjik ve nonallerjik rinit
  • Aşırı nezle
  • Yan etki az
  • 12 yaş üstünde

İmmünoterapi

  • Farmakoterapi veya alerjenden kaçınmaya zayıf cevap
  • İlaçların kabul edilemez yan etkisi
  • Uzun süreli farmakoterapiden kaçınma ve ilaç maliyet azaltılmasının istenmesi
  • Alerjik rinit ve astım birlikteliği
  • Astımın önlenmesi muhtemelliği

Alerjen subkutan spesifik IT

  • Mevsimsel AR
  • Ev tozu akarının neden olduğu persistan AR
  • yetişkin ve çocuk hastalarda tavsiye edilir.

Sublingual IT

Yetişkin

  • Polen ve ev tozu akarının neden olduğu AR

Çocuklar

  • Polenlere bağlı AR karşı  

Çocuklarda ev tozu akarına karşı önerilmiyor. (Çalışmalara ihtiyaç var).

Mevsimselde önerilip persistanlarda sadece araştırma hastanelerinde öneriliyor (Etkisi az, çalışmalara ihtiyaç var)

  • Etkili ancak yan etki ve maliyeti dezavantaj
  • Lokal yan etkileri yaklaşık %35

IgE ye kaşı monoclonal anti IgE antikor (omalizumab)

  • Alerjik rinitte klinik etkinliği olmakla birlikte çok pahalı olmasından dolayı ancak ciddi astım birlikteliğinde astım tedavisi için düşünülebilir.

Cerrahi

  • Fonksiyonları etkiliyen septumun anotomik değişiklikleri
  • Kronik sinüzit
  • Tedaviye dirençli iki taraflı nasal poliposis
  • İlaçlara dirençli inferior türbinat hipertrofisi vb

Eğitim

  • Hastalığın yıl boyu veya tekrarlayıcı özellikleri
  • Allerjen tetiklenmesinden kaçınması
  • Solunum yolları irritanları
  • Sigara içilmemesi

Tamamlayıcı ve alternatif tedaviler

  • Akapunktur
  • Homeopati
  • Bitkisel tedaviler
  • Fototerapi
  • Bariyer tedavisi
  • Probiyotikler

Akupunktur

  • Akupunktur etkinliğini için yeterli delil olmamasından dolayı ve olası komplikasyonalarından dolayı önerilmiyor.

Homeopati

  • Benzer benzeri tedavi eder homeopatinin temel yasasıdır
  • Kaliteli çalışmalarda;
  • Faydalı bulan ve faydasız bulan çalışmalar var.
  • Yeni çalışmalara ihtiyaç var.

Şifalı bitkiler

  • Ciddi yan etkiler ve ilaç etkileşimleri olabileceği için ve rinit semptomlarına etkisi yetersiz olduğu için önerilmiyor.

Rinofototerapi

  • Burun içine bir cihaz yardımıyla ışık verilerek yapılmaktadır.

Bariyer Tedavi

  • Nazal filtre
  • Polen bloke eden kremler
  • Selüloz toz
  • Yüz maskesi ve gözlük
  • Serum fizyolojikle burun ve sinüs yıkanması

Nazal Filtre

  • Akut olarak alerjen maruziyetinde semptomları azaltabilir.

Polen bloke edici krem

Bariyer oluşturan selüloz toz

  • Selüloz burundaki nemli ortamda şeffaf jel yapıda bir tabaka oluşturur.

Yüz maskesi ve gözlük

Serum fizyolojikle yıkama

  • Ucuz ve kolay?

Probiyotikler

  • Alerjik hastalık semptomlarına etkisi olabilir.
  • Yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuçlar

  • Tamamlayıcı ve alternatif tedavi etkinliği şimdiye kadarki delillerle tam olarak desteklenmediği için rutin kullanıma girmemiştir.
  • Kontrollü yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
  • Yan etkileri olabilir.
  • Diğer ilaçlarla etkileşebilir.

 

  • Ciddi veya persistan alerjik rinitli hastalar astım yönünden kontrol edilmelidir.

Hafif intermittan

  • Oral H1 antihistaminikler
  • veya intranasal H1 antihistaminikler
  • Ve/veya dekonjestanlar (Çocuklarda tavsiye edilmez)
  • veya LTRA

Orta-ciddi intermittan

  • Oral veya intranasal H1 blokerler
  • Ve/veya dekonjestanlar
  • Veya İntranasal kortikosteroidler
  • Veya LTRA
  • Veya (Kromonlar)

-14 yaşında kız hasta,  bahar aylarında 2-4 ay süren, her gün hapşırma, burun tıkanması
Burun tıkanmasından dolayı uykusu etkileniyor, bahar aylarında sınav başarısı düşük

  • İntranasal kortikosteroidler
  • H1 antihist veya

Konjunktivit

  • Oral veya oküler anti-H1
  • Oküler kromonlar
  • Serum fizyolojik
  • Göz muayenesi yapılmadan oküler kortikosteroİntranasal kortikosteroidler
  • H1 antihist veya
  • id kullanılmaz

Sonuçlar

  • Persistan rinitli hasta astım yönünden değerlendirilmelidir.
  • Nazal steroidler burun tıkanıklığı olan AR tedavisinde 1. basamak tedavidir.
  • Uygun doz ve sıklıkta önemli bir yan etkisi yoktur.
  • IT seçilmiş vakalara saklanmalıdır.