Anafilaksi Sunumu

Anafilaksi

Anafilaksi; FATAL seyredebilen, AKUT gelişen ciddi ve sistemik alerjik bir reaksiyondur.

Anafilaktik reaksiyonlar

Anafilaktik – immunolojik

  • IgE’ye bağlı
  • Besin
  • İlaç
  • Böcek sokmaları

Anafilaktoid-nonimmunolojik

  • Doğrudan mast hücreyi etkileyerek
  • İlaç (radyokontrast, opioidler)
  • Egzersiz
  • Diyaliz sırasında

Patofizyoloji

  • Mast hücreleri ve bazofillerden medyatörlerin salınımı

Fizyopatoloji

  • Histamin etkisi H1 ve H2 reseptörler yoluyla olur.
  • H2 reseptör direkt vasküler kasa etki ederek etki yapar,
  • H1 reseptör ise direkt ve NO artırarak etki eder.
  • Vaskuler dilatasyon ile ürtiker, flushing, hipotansiyon
  • Vasküler permaibilite artışı ile sıvı geçişi ve hipotansiyon
  • Kalpta Ca girişi ile kalp hızını artırır, H1 ile korener vazospazm
  • Bronşta H1 ile bronkospasm
  • GIS de H1 etkiyle kontraksiyon
  • H2 resöpörle bronşlardan sekresyon ve H1 ile kontraksiyon

Hipotansiyon

  • Vasküler geçirgenlik artışı hızla gelişir,
  • İntravasküler volümün ekstravasküler geçişi hızla olur ve 10 dakikada vasküler volümün yarısı geçebilir.
  • Kayıpla hipotansiyon ve kompansatuar mekanizmalar devreye girer ve Anj. 1 Anj 2 ye geçişi aktive olur.
  • Epenefrin ve norepinefrin artışı, endotel 1 artışlı ile vazokonstruksiyon.
  • Bu kompansatuar mekanizmaları iyi çalışmayanlarda anaflaksiye eğilim vardır.
  • Kompansetuar mekanizmalar endojen yükseldiği için hipotansiyon tedavisinde sıvı tedavisi önemlidir.
  • Semptomlar saniyeler dakikalar içinde ortaya çıkar (genelde 5-3 dakika), bazen bulguların çıkması 2 saati bulabilir (Özellikle oral alımla)

Epidemiyoloji

Şiddetli anafilaksi:

  • Acil servis başvurularında %0.02-0.09
  • Yatan hastalarda %0.0002-0.011

Ölümcül anafilaksi: %0.001-0.002

Besinler

  • Fıstık: %20
  • Kuruyemişler: %14
  • Kabuklu deniz ürünleri: %10
  • Diğer: %56

İlaçlar

  • Amoksisilin: 40
  • Sefalosporinler: %15
  • NSAİİ: %13
  • Diğer: %32
  • Venom
  • Lateks

Anafilaksi önceden tahmin edilebilir mi?

  • HAYIR

Vaka 1

  • 11 yaşında kız çocuğu
  • Astım ve allerjik rinit ön tanısı ile deri prick testi yapılması için allerji laboratuvarına geliyor.
  • Onam formu dolduruluyor ve imzalanıyor
  • 1 yaşından beri hafif-orta astım nedeniyle takipli, zaman zaman inhale KS kullanıyor.
  • Deri prick testi yapılıyor
  • Testten 10 dakika sonra ağzında sıcaklık hissi ve midesinde ağrı hissediyor.
  • Eşlik eden döküntü veya başka görülür bir bulgusu yok
  • Yarım saat sonra karın ağrısı şiddetleniyor.

Anafilaksi tanısı için klinik kriterler

  • 3 kriterden birisi olmalı
  • 1. Ani başlangıç ve deri ve/veya mukozanın tutulması
  • VE EK OLARAK
  • Solunum güçlüğü VE / VEYA
  • Hipotansiyon veya hipotoni, kollaps, senkop, inkontinans
  • 2. Hastada muhtemelen allerjik olduğu maddeyle karşılaştıktan sonra aşağıdakilerden en az iki veya daha fazlasının görülmesi
  • Deri-mukoza tutulumu
  • Solunum güçlüğü
  • Hipotansiyon veya eşlik eden semptomlar
  • Gastrointestinal semptomlar
  • 3. Hastada daha önceden allerjisi olduğu bilinen maddeyle karşılaştıktan sonra hipotansiyon

Risk faktörleri

Yaş Çocuklar: En sık besinler
Erişkinler: En sık ilaçlar, radyokontrast madde, anestezikler, venom
Cinsiyet Erkek: En sık venom
Kız: En sık lateks, aspirin, radyokontrast madde ve kas gevşeticiler
Irk Fark yok
Sosyoekonomik koşullar Yüksek sosyoekonomik koşullarda fazla
Alım şekli Oral yoldan alımda parenteral yola göre hem sıklık hem de şiddeti düşük
Alım zamanı Tedavinin kesintili olarak uygulanması
Atopi Hem anafilaksi hem de anafilaktoid reaksiyonlar için yüksek risk
Karşılaşma öyküsü Son karşılaşmadan sonra geçen süre ne kadar uzunsa reaksiyon olasılığı o kadar az
Yaşanan yer Kırsal kesimde şehirlere göre yüksek

Çocuklarda besinlerle görülen fatal reaksiyonlar için risk faktörü

  • ASTIM

Reaksiyonun fatal olmasına ne yol açıyor ?

  • BİRDEN FAZLA FAKTÖRÜN BİR ARADA BULUNMASI
  • Alerjinin ciddiyeti
  • Alerjenin dozu
  • Genetik yatkınlık (anjiyoödem, hipotansiyon, bronkospazm)
  • Eşlik eden bir hastalık
  • Birlikte kullanılan ilaç

Fatal anafilaksi için kofaktörler

  • ACE inhibitörleri
  • Non-allerjik fatal anafilaksi !
  • Beta-blokerler
  • Mastositoz (bazal histamin á )
  • Vaka
  • Ağzında sıcaklık hissi ve ciddi karın ağrısı
  • Solunum güçlüğü: Yok
  • Deri bulGuları: Yok
  • TA: 50/30, KTA: 150/dak

Öyküde;

  • Son birkaç saat içinde
  • Yediği besinler, içtiği içecekler ?
  • Egzersiz ?
  • Böcek sokması ?
  • Aldığı ilaçlar ?
  • Temas ettiği maddeler ?

Hastada anafilaksi öyküsü varsa

  • Deri bulguları var mıydı?
  • Üst veya alt solunum yollarında obstrüksiyon bulgusu var mıydı?
  • Gastrointestinal bulgular var mıydı?
  • Senkop veya presenkop bulguları var mıydı?

Ayırıcı tanı

  • Vazodepressör (vazovagal) senkop
  • Vagusun uyarılması
  • Vazodilatasyon
  • Bradikardi
  • Hipotansiyon
  • Bilinç kaybı
  • Solukluk, halsizlik
  • Bulantı, kusma, terleme
  • CİLT BULGULARI YOKTUR

Flushing yapan nedenler

  • Islak Flashing: Terlemeyle birlikte olan Vazovagal, postmenopoz sendrom
  • Kuru Flashing: Terleme olmadan flushing (Karsinoid sendromlar)

Ayırıcı tanı

  • Flushing
  • Karsinoid tümörler
  • Otonomik epilepsi
  • Alkole bağlı flushing
  • Lokanta sendromları
  • Monosodyum glutamat
  • Sülfidler
  • Skrombroidozis (Uskumrugillerin zehirlenmesi)
  • Bozulmuş balık yenmesi (histamin içerir)
  • Endojen aşırı histamin yapımı
  • Sistemik mastositoz
  • Bazofilik lösemi
  • Şok
  • Heriditer anjioödem
  • Kapiler kaçak sendromu
  • Progesteron anafilaksisi

Balığa bağlı besin zehirlenmesinin anaflaksiden ayrılması

  • Ayı masada balık yiyenlerde olması
  • Ürtiker olmadan uzamış flushing
  • Serum triptaz ve histamin seviyesi
  • Tedaviye yanıt vermeyen hipotansiyonda adrenal hemaroji akla gelmelidir.

 

  • Hızlı tanı
  • ve
  • erken müdahale !

 

  • ADRENALİN
  • 1:1000 adrenalin (1 mg/ml)
  • 0.01 mg/kg IM uyluk yan tarafından
  • max.0.3 mg /doz
  • gerektiğinde 10-15 dakikada bir tekrarlanabilir.

EpiPen® and EpiPen® Jr

  • 25°C saklanır
  • 15°C-30°C arasında taşınabilir
  • Latex içermez
  • Işıktan korunmalıdır
  • BUZDOLABINDA SAKLANMAZ
  • Çok sıcak veya çok soğukta tutulmaz
  • Arabanın torpido gözünde saklanmaz !

Epipen miadı geçerse ne yapmalı?

  • Etkinlik geçen zamana göre azalabilir.
  • Buna rağmen etkilerinin bir kısmı devam ettiği için renk değişimi oluncaya ve çökelti oluşturuncaya kadar kullanılabilir.

Pozisyon

  • Hastayı yatırır duruma getir, ayaklarını yükselt, venöz dönüşü arttır.
  • Anafilaksiden ölenlerin hepsine oturur durumda müdahale edilmiş
  • Havayolunu
  • Solunumu (A,B,C) ve
  • Dolaşımı
  • Bilinç durumunu değerlendir
  • Havayolunu sağla, oksijen ver.

Sıvı yükleme

  • Iv 30 ml/kg ilk 1 saat içinde SF ver (ilk 5 dakikada 5-10 cc/kg)

Adrenalin ve sıvı replasmanına yanıt alınamaz ise;

  • Adrenalin 1:1000’lik 0.1-0.3 ml, 10 ml SF içinde birkaç dakika içinde ıv olarak veya
  • Adrenalin 1:1000’lik 1 ml, 250 ml %5 dekstroz içinde (4 mcg/ml) 1-4 mcg/dakika (max.10 mcg/dakika) veya
  • 0.6 x tartı (kg) = … mg adrenalin /100 ml SF içinde
  • 1 ml/saat = 0.1 mcg/kg/dk

Antihistaminikler

  • Difenhidramin (H1 antihistamin)
  • 1 mg/kg max.50 mg /doz ıv
  • Ranitidine (H2 antihistamin)
  • 1mg/kg (max. 50 mg) 20 ml %5 dekstroz içinde IV 5 dakika içinde

Hışıltı

  • İnhale beta2-agonist (Albuterol, metaproteronol): Astımdaki dozlarda
  • İprotropium alternatif verilebilir
  • Aminofilin (Nebulize epinefrin ve B2 agoniste cevap vermeyen hışıltıda düşün), Hipotansiyon olanda verme.

Vazopressör ajanlar

  • Dopamin 2-20 mcg/kg/dakika ıv

Vaka

  • Tüm tedavileri almasına rağmen tedaviye cevap vermeyen hipotansiyon devam ediyor.
  • Hastanın öyküsünde kardiyoloji polikliniğinden de takipli olduğu ve beta bloker kullandığını öğreniyoruz.

Beta blokör kullananlarda anaflaksi tedavisi cevap vermez.

  • Atropin: Sadece bradikardi gelişenlerde uygulanır ve 0.3-0.5 mg iv (max 2 mg) her 10 dakikada bir 2-3 kez uygulanabilir.

Glukagon

  • Pozitif inotropik ve kronotropik etki katekolamin ve resöptörlerinden bağımsızdır.
  • 20-30 mcg/kg (max.1 mg IV infüzyon 5 dk) sonrasında
  • 5-15 mcg/dakika infüzyon
  • Kortikosteroidler akut dönemde ETKİSİZ
  • Mast hücre degranülasyonu insanlarda steroidlerle inhibe edilemez.
  • Steroidlerin akut fazda etkili olamamasının nedenini açıklayabilir.
  • Bifazik anafilakside yararlı olabilir.
  • Metilprednizolon 1-2mg/kg/doz 6 saatte bir

Tekrarlayan anafilaktik reaksiyonlar

  • Daha önceki anafilaktik reaksiyon ciddiyse bir sonrakinin de ciddi olma şansı yüksek
  • Daha önceki reaksiyonun ciddi seyretmemesi bir sonrakinin de ciddi olmayacağı anlamına gelmez
  • İlk 4-6 saat hasta gözlem altında tutulmalı ve ciddi anaflakside 24 saat gözlenmeli

Hasta tüm müdahalelere rağmen hipotansiyon düzelmiyorsa

  • Adrenal hemoroji düşün

Tedavi

  • ARREST HALİNDE
  • Yüksek doz IV epinefrin:
  • 0.01 mg/kg, IV, 1-5 dakikada bir.
  • Cevap yoksa IV infüzyon.
  • Hızlı volüm genişleticiler
  • Cevap yoksa atropin ve transkutanöz pacing
  • Resüsitasyon: Mümkün oldukça uzun

Hasta eksitus olursa

Laboratuvar bulguları

  • Spesifik IgE
  • Serum triptaz
  • Serum histamin
  • Carsinoid sendrom ve feokrositoma: serotonin, VMA
  • Histamin düzeyine ne zaman bakılmalı?

Serum histamin

  • 5-10 dakikada artmaya başlar, 30-60 dakika yüksek kalır. 1 saati geçmişse anlamı yoktur
  • En iyi histamin seviyesini değerlendirme 10 dakika ile 1 saattir.

Serum triptaz

  • Anaflaksi başlamasından 60-90 dakika sonra pik yapar
  • 5 saat kadar yüksek kalabilir
  • En iyi triptaz ölçme zamanı anaflaksiden 1-2 saat sonradır ve 6 saati geçmemelidir
  • Alfa ve beta triptaz var

Mastositoz

  • Alfa triptaz bazal değeri yüksektir. Anaflakside beta triptaz artar ve alfa triptaz daha da artar.
  • Beta-alfa triptaz toplamı/beta triptaz
  • <10 mastositoz yok
  • >20’den mastositoz
  • Alınan kanın serumu ayrılıp dondurulmalı veya -20 derecede saklanmalıdır.

Bifazik anaflaksi (%5)

  • Tek aşamalı
  • Uygun tedaviye rağmen uzayabilir
  • 1.3-28 saat içinde tekrarlayabilir.
  • Steroid enjeksiyonu ile önlenemez
  • Sonraki reaksiyon başlangıçtakinden ağır olabilir.

Genel önlemler

  • İlaç allerji hikayesi sorgulanmalıdır.
  • Hastanın allerjik olduğu ajanlardan kaçınılmalıdır.
  • Mümkünse oral yol seçilmelidir.
  • İlaçlara doğru etiket konulmalıdır.
  • Enjeksiyon sonrası 20-30 dakika gözetimde tutulmalıdır.

Riskli hastalar için önlemler

  • Epinefrin uygulaması ve saklanması eğitilmeli
  • Mümkün olduğu kadar beta blokör, ACE inh, monoamin inh, bazı trisiklik antidepresanlar kesilmeli
  • İşlemler önlemler altında yapılmalıdır.

blank

blank