Astımda Özel Durumlar – Obezite Sunumu

Astımda Özel Durumlar – Obezite

Tanım

  • Obesite= Şişmanlık
  • Şişmanlık: Vücut yağ kitlesinin artmasıdır.
  • Vücut kitle indeksi (Kg/boy2) yaş ve cinse göre:
  • 85-94%: Fazla kilolu, gürbüz
  • ≥%95: Şişman

 

  • Şişmanlık ve astım çocukluk çağının en sık görülen iki kronik hastalığıdır.
  • Son 20 yılda,

-Şişmanlık ve astım prevalansları parelel olarak artmıştır.

Astım Risk Faktörleri

Kişiye bağlı faktörler

Genetik

Atopiye yatkınlık oluşturan genler

Hava yolu aşırı duyarlılığına yatkınlık oluşturan genler

Şişmanlık

Cinsiyet

Çevresel faktörler

Alerjenler

Eviçi: Akarlar, evcil hayvan, hamam böceği, küfler,

Evdışı: Polenler, küfler

İnfeksiyonlar (Çoğunlukla viruslar)

Mesleksel duyarlılık

Sigara içilmesi

Pasif sigara içilmesi

Aktif sigara içilmesi

Ev içi ve ev dışı hava kirliliği

Diyet

Astım ve şişmanlık ilişkisinde çevre gen etkileşimi

Astım ve şişmanlık genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkan multifaktöriyel ve kompleks bir hastalıktır.

Hangisi Daha Önce?

  • 5 prospektif çalışmada

-Astımın şişmanlığa neden olması 4 çalışmada dışlanmıştır

-1 çalışmada 9 yaşındaki astımlı kızlarda 26 yaşında daha düşük VKİ gelişmiş

Şişmanlık ve fazla kilo astıma eğilim yaratır ve onu kötüleştirir. Erkekler kızlara göre kilolu olma açısından daha risklidir. Kilonun etkisi nonalerjik olanlarda alerjik çocuklara göre daha fazladır.

Şişmanlığın Astıma Etkisi

  • Mekanik etkileri
  • İmmünolojik etkisi
  • Ortak genetik yapı
  • Hormonlardaki değişiklikler
  • Şişmanlık komorbidleri
  • Diyet ve fiziksel aktivitedeki farklılıklar

Mekanik Etkiler

 

  • Fazla yağ göğüs kompresyonu
  • Göğüs duvarında yağ infiltrasyonu
  • Pulmoner kan akımında artma

Akciğer Hacimleri

Havayolu

  • Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) karın içi yağların diyafram kasını yukarı kaldırmasıyla azalmıştır.
  • Akciğer volümü ve tidal volüm azalır
  • Ekpiratuar rezerv volüm (
  • Akciğer volümleri azalmasıyla periferik hava yolu çapında azalma
  • Bronşial düz kas fonksiyonunu değiştirir
  • Hava yolu obstruksiyonuna artmasına yatkınlık

Havayolu

  • Derin inspirasyonda daha az bronkodilatasyon
  • Şişmanlık FEV1 ve FVC de azalmayla hava akımı azalması olur,
  • Hava akımında azalma simetriktir ve FEV1/FVC değişmez.
  • Bazı otörlere göre şişmanlarda FEV1/FVC oranı artmıştır bazılarına göre azalmıştır veya restriktif fizyolojiye uygundur.
  • Akciğer volümündeki azalma  perferik havayolu çapını azaltır
  •  Bronşial düz kas fonksiyonunu değiştirir
  • Aktin miyozin çapraz köprü siklüsunda değişiklik yapar
  • Obstruksiyon ve bronşial hiperreaktivite yapar.
  • Klinik bilgilere göre şişmanlık ve havayolu aşırı duyarlılık üzerine bilgiler tartışmalıdır. Anlamlı ve anlamsız bulan çalışmalar var.
  • Resp sistem kompliansı, akciğer volümleri, periferik havayolu çapında azalma yapar,
  • Havayolu aşırı duyarlılığında artış,
  • Akciğer kan akımında değişme,
  • Ventilasyon-perfüzyon bozulması yapar.

Fizyoloji

  • Şişmanlarda sırtüstü yatınca tidal volüm sırasında küçük hava yollarında daralma olur.
  • Havayollarındaki daralmayla parsiyel oksijen basıncını düşer
  • Hipoksi pulmoner vazokonstruksiyona neden olur
  • Pulmoner arter basıncı artar
  • Bu da interstisyuma sıvı geçişi yapar
  • Bronkidilatasyon güçleşir
  • Şişmanlardaki lokal hipoksi şişmanların yağ dokusunda görülen lokal hipoksemiyi alevlendirir ve bu da sitemik inflamasyona katkıda bulunur.

Havayolu aşırı duyarlılığı

  • Havayolu daralması
  • Düz kas fonksiyon değişmesi
  • Havayolu remodelingi hızlanması
  • Plasminojen aktivatör inh 1 artışı
  • Leptin

Şişmanlık ve havayolu aşırı duyarlılığı arasındaki ilişki üzerine yapılan klinik çalışmalarda sonuçlar değişkendir.

İmmünolojik Etkileri

  • Adipokinler
  • Leptin
  • Tumor necrosis factor alfa (TNF-alfa)
  • İnterlökin 6 (IL-6), IL-10
  • Transforming growth factor β1 (TGF- β1)
  • C-reactive protein
  • Eotaxin
  • Adiponektin

Leptin

  • İştah azaltır
  • Metabolizmayı hızlandırır
  • Yağ hücrelerinde yapılır
  • Şişmanlarda yüksek

 

  • Proinflamatuar
  • Sempatik sinir sistemi
  • Akciğer gelişimi
  • Havayolun düz kasına direkt etki
  • Havayolu aşırı duyarlılığı

İnflamasyondaki Rolü

  • T hücre aktivasyon ve proliferasyonu,
  • Mast hücre proliferasyon ve aktivasyonu (Lökotrien sal.)
  • Anjiogenezis oluşması
  • IgE artışı

Şişmanlarda Leptin

Yüksektir;

  • Hipertrofik ve hiperplastik yağ hücreleri
  • Leptin direnci
  • Yüksek leptin hipotalamusa zararlı etkisi?
  • Kan beyin bariyeri geçişi bozuk?

Klinik Çalışmalar

  • Güler ve ark çocuklarda astım ve leptin arasında ilişki saptamışlardır
  • Astımlı erkek çocuklarda serum leptin seviyesinde önemli artış saptanırken kızlarda saptanmamıştır.

Adiponektin

  • Havayolu aşırı duyarlılığı
  • Havayolu inflamasyonu
  • TH2 sitokin oluşum
  • Proinflamatuar sitokin üretimi
  • Komplikasyon

-İnsülin duyarlılığı

Şimanlıkta komorbidler

Şişman astımlı çocuklarda şişman olmayan astımlılara göre metabolik sendrom (Yüksek bel çevresi, kan basıncı yüksekliği, trigliserid yüksekliği, HDL düşüklüğü)  ve uyku bozuklukları daha sıktır.

  • Dislipidemi
  • GÖR hastalığı
  • Uykuyu etkileyen solunum
  • Tip 2 Diyabet
  • Hipertansiyon
  • Şişman çocuklarda metabolik sendrom prevalansı artar (%23).
  • Diyabet, kardiyovasküler hastalık, pulmoner fonksiyon azalma riski artar.

Dislipidemi

Kanda lipidlerin miktarı ve tipinde değişim astım alevlenmesi veya oraya çıkmasını etkileyebilir. Kolesterol artışı TH2 inflamasyonunu artırır. Yüksek serum kolesterollü çocuklarda astım prevalansı daha yüksektir. Sistemik inflamasyon gibi diğer şişmanlıkla ilişkili faktörlere sekonder veya dislipidemiye sekonder mi olduğu açık değildir.

GÖR

Şişmanlık GÖR için en önemli risk faktörlerinden biridir. Şişmanlarda artmış olan karın içi basınç mekanik olarak gastro-özofageal basınç gradyentini artırır. Şişmanlık özofagus sfinkter relaksasyonuyla ilişkilidir, trakea ve havayollarına özofagial asid reflusuyla sonuçlanır.  Gastrik asidin trakea ve havayoluna direkt kontağı vagal refleks veya mikroaspirasyonla bronkokonstriksiyona neden olur.  Büyük epidemiyolojik çalışmalarda GÖR, astım ve şişmanlık arasında ilişki saptanmamış.

  • Karın içi basınç artışı
  • Özafagus sfinkter gevşek

Uyku Bozukluğu

Astmatik çocuklarda uyku bozukluğu semptom ve bulguları prevalansı yüksektir.  Şişmanlarda horlama daha sık, uyku süresi daha kısadır. Çok şişman çocuklarda uyku bozukluğu sıklığı yüksektir. Pediatrik uyku bozukluğu dikkat eksikliği, anormal kan basıncı düzenlenmesi, inflamatuar sitokinlerin artmış seviyesiyle ilişkilidir. Uyku bozukluğu şişmanlığı inflamatuar ve metabolik etkiler.Uyku bozukluğunun davranışsal etkileri astım tedavisini etkileyebilir. Uykuyla ilişki solunum problemleri ile astım ve şişmanlık arasında ilişki saptanmamış.

Tip 2 Diyabet

  • Şişmanlarda sıktır
  • Astımlı şişmanlarda insülin direnci daha yüksektir.

Hipertansiyon

  • Şişman çocuklarda sıktır.
  • Hipertansiyon diyastolik kalp yetmezliği ve pulmoner konjesyon yapar.
  • Peribronşial ödem yapar.
  • Bronkodilatasyonu azaltır.

Şişmanlık astım ilişkisinde atopinin rolü

  • Tartışmalıdır.
  • Pediatrik çalışmalarda şişmanlık ve atopi arasında uygun ilişki gösterilmemiştir.

Hormonlardaki Değişiklik

  • Şişmanlık astım ilişkisi kızlarda daha kuvvetli
  • Kızlarda erken püberte
  • Erkeklerde geç püberte
  • Erken menarş

Mekanizma

Sex hormonları ve astım arasındaki ilişkinin açıklanmasında iyi bir mekanizma gösterilmemiştir. Fakat östrojen astım rolü olabilir ve inflamatuar cevabı TH2 yönünde yapabilir. Östrojen veya progesteron uygulanması TH2 sitokinleri IL-4 ve IL-13 üretimine neden olur. Beta östrodiol insan mukozal mikrovasküler endotelyal hücrelerde eozinofil adezyonunu artırırken testeron uygulanması eozinofil adezyonu ve yaşam kabiliyetini azaltır .Östrojenin oluşturduğu Th1 den TH2 geçişi sıçan modelinde gösterilmiştir. Beta östrodiol Th2 sitokinleri IL-4 ve IL-10 üretimini artırmıştır.

Şişmanlık astımı  kötüleştirir mi?

  • Hafif kilolu olma astımın ciddiyetini etkilemez
  • Fazla şişmanlık astımı kötüleştirir
  • Kilolu ve şişmanların fiziksel aktiviteler sınırlanmıştır.
  • Daha fazla ilaca ihtiyaç duyar
  • Hayat kalitesi şişmanlarda daha düşüktür
  • Astımlı yetişkinlerde kilo kaybı akciğer fonksiyonlarını ve astım semptomlarını düzeltmede yardımcıdır.
  • Çocuklarda veri yoktur.

Diyet

Meyve ve sebze (domates, lifli sebze ve havuç) tüketen yetişkin kadınlarda astım prevalansı daha az bulunmuş. Şişmanlık ile diyet arasında çok sıkı bir bağlantı vardır. Şişmanların tükettiği gıdaların besin değerleri genellikle düşük ve yağ oranları yüksektir. Vücut yağları arttıkça A, C, E vitaminleri, karotenler, riboflavin, piridoksin, cinko ve magnezyum azalmaktadır. Bunların eksikliği ise astım semptomları ve bronşial aşırı duyarlılık ile cok ilişkilidir. C vitamininin eksikliğinde de hem erişkinlerde hem de çocuklarda astım ciddiyeti arasında bağlantı saptanmıştır. Antioksidanlar (Vit C, E), karoten, riboflavin, piridoksin immün sistem aktivasyonun artmasında, astım ve egzama semptomların azalmasında, akciğer fonksiyonların iyileşmesinde önemli rol oynar.

Fiziksel aktivite

Fiziksek aktivite azalması şişmanlık ve astım riskini artırır. Prospektif çalışmalarda astım şişmanlık ilişkisini fiziksel aktivitenin etkilediğini göstermede yetersizdir. Fiziksel aktivite değerlendirilmesinde daha iyi tekniklere ihtiyaç vardır. Kilo kaybı olanlarda şişman astımlılarda sağlık için faydalı olmasına rağmen astım kontrolünü iyileştirmemiştir.

Şişmanlık Derecesi 

Astım obezite ilişkisi yağ miktarının derecesine göre değişir. Şişmanlık derecesi astım ciddiyeti İlişki saptanmamıştır. İlk 2 yaşta astım semptomu olmayan çocuklarda 14 yıllık izlemde BMI %85 üstünde olanlarda astım riski 2.4 kar yüksek saptanmıştır ve şişmanlık astım için risk faktörüdür.

Astım Kontrolü

Klinik göstergeler

  • Öksürük
  • Egzersiz hışıltısı
  • Havayolu inflamasyon göstergeleri
  • Verilen hava NO
  • Balgam eozinofil
  • Verilen hava LB4

Astım Tedavisi

Şişmanlıkla ilişkili sistemik inflamasyonda sitokin ve medatörler astımda glikokortikoid rezistansın gelişmesine aracılık eder.

  • Beklometazona cevap BMI artışıyla azalır, Montelukastta görülmemiş
  • Flutikazona cevap BMI artmasıyla azalmıştır
  • TNF alfa yüksekliği glikokortikoid duyarsızlığıyla ilişkilidir
  • Kortikosteroidlere dirençli ve sistemik inflamasyonda astımlı şişmanlarda kotikosteroidlere göre diğer ajanlar faydalı olabilir.
  • Glikokortikoid rezistansı
  • Mekanizma tam aydınlatılmamıştır.
  • TNF alfa duyarlılığı artması
  • Şişmanlıkla ilişkili proinflamatuar sitokinler glikokortikoidlerin inflmatuar gen ekspresyon inhibisyonunu etkiler.

Hayat Kalitesi

Normal kilo ve astımı olmayan çocuklara göre;

  • Şişman (Astımı yok): Hayat Kalitesi %1 düşük
  • Astımlı (Normal kilo): % 14 düşük
  • Şişman ve astımlı: %25 daha düşük

SONUÇ

  • Şişmanlık ve astım arasındaki ilişki çok karmaşıktır.
  • Epidemiyolojik çalışmalara göre şişmanlık astım insidens ve prevalansını artırır.
  • Astım kontrolünü etkileyebilir.
  • Şişman astımlılar zayıflamalıdır.
  • Egzersiz önerilmelidir.
  • Sebze ve meyvelerle beslenmeye öncelik verilmelidir.
  • Şişman astımlıların  kontrol tedavisinde steroid dışında tedaviye öncelik verilmelidir.