Atopik Dermatit Sunumu – 2. Kısım

Atopik Dermatit

İnfant ve çocukluk döneminde en sık görülen, tekrarlayıcı cilt hastalığıdır. Dünya çapında % 10-20 çocuğu etkilemekte ve sıklıkla astım , allerjik rinit ve gıda allerjisi olan ailelerde görülmektedir. Atopik dermatiti olan infantlar çocukluk döneminde özellikle alerjik rinit ve/veya astım geliştirmeye yatkındırlar ve bu duruma atopik yürüyüş denilmektedir. Endüstrileşmiş ülkelerde çok sayıda çocuk ve erişkini etkilemektedir. 11 yaşındaki çocuklarda yapılan 12 aylık bir çalışmada prevelansı Kuzey Avrupa’da %1-%20 arasında bulunmuştuR.(Global International Study of Asthma and Allergies in Childhood)

  • %45 hastada ilk atak hayatın ilk 6 ayında olmakta
  • % 60 hayatın ilk yılında
  • En az % 85’inde    <   5 yaş
  • İlk atak <  2 yaş geçirenlerin % 20’sinde  hastalık

                                 PERSİSTAN

  • % 17’sinde ise 7 yaşına kadar

                                İNTERMİTTAN    semptomlar görülmekte

  • AD olan erişkinlerin sadece % 16.8’inde ilk atak ergenlik sonrasında olmaktadır.

PATOFİZYOLOJİ ?

  • KRONİK
  • İNFLAMATUAR
  • KAŞINTILI
  • CİLT HASTALIĞI

 

  • Kompleks genetik düzensizlik
  • Defektif cilt bariyeri
  • Ciltte doğuştan immün cevapta azalma
  • Çevresel alerjenlere ve mikroplara abartılı T hücre cevabı
  • Kronik cilt inflamasyonu

Genetik  faktörler

Ailesel atopi çocuklarda AD erken görülmesi ve kliniği ile ilişkilidir.

  • 3q21
  • 1q21
  • 17q25
  • 20p
  • 16q
  • 5q31

Defektif cilt bariyeri

  • Klinik olarak etkilenmeyen deri de anormal
  • Sıklıkla kuru ve normal sağlıklı deriye göre daha hassas
  • Orta derecede epidermal hiperplazi

Mikroskobik çalışmalar:

Perivasküler T hücre infiltrasyonu

Kuru cilt……..transepidermal sıvı kaybına bağlı

‘’Stratum corneum’’   pH değişikliği mevcut ciltteki lipit metabolizmasını zayıflatmakta

Kimotriptik enzimin aşırı expresyonu epidermal bariyerdeki yıkımı devam ettirmekte

İrritan ve allergenlerin penetrasyonu kolaylaşmakta, inflamatuar tetik çekilmekte, kutanöz hiperaktiviteye devam etmekte

T lenfositlerinin aktivasyonu

  • Dendritik hücreler
  • Makrofajlar
  • Keratinositler
  • Mast hücreleri
  • Eozinofiller

Ciltteki inflamasyonda sorumlu

Akut cilt lezyonları:

  • Kaşıntılı,eritomatöz papüller (ciddi eksudasyon)
  • Akut AD de aktive hafıza T hücrelerinde
  • CD41 infiltrasyonu görülmektedir.

Antijen sunan hücreler:

  • Langerhans hücreleri
  • Dendritik hücreler
  • Makrofajlar lezyonda görülürken, lezyonsuz bölgelerde IgE molekülleri ve mast hücre degranülasyonları da görülmektedir.

Kronik AD de cilt lezyonları, kronik inflamasyon nedenli remodeling şeklindedir:

  • Kalınlaşmış plaklarla birlikte artmış likenifikasyon,
  • Artmış kollajen birikimi
  • Kuru fibrotik papüller

Cilt infiltrasyonunda makrofajlar hakimdir.

Eozinofiller inflamasyonda esas sorumlu

T hücreleri akut AD den daha az olmakla birlikte mevcuttur.

Cilt lezyonları lokal proinflamatuar sitokin ve kemokinler tarafindan organize edilmektedir. TNF-alfa ve IL-1 gibi sitokinler vasküler endoteldeki reseptörlere bağlanmakta hücresel sinyalleri aktive etmektedir. Bu da zinciri başlatmaktadır. Bir kez inflamatuar hücreler infiltre oldu mu kemoatraktan sitokinler ve kemokinler oluşmakta ve kemotaktik gradient başlamaktadır. Bu molaküller AD de inflamatuar infiltrasyonda ana rolü oynamaktadırlar.

Akut AD….ilk atak… TH-2 hücrelerinin ürettiği sitokinler ile ilgili özellikle IL-4 ve IL13 düzeyleri yüksek( ilk fazda)

IL-5  kronik formda daha yüksek

GM-CSF’nin artmış üretimi

monositlerin apopitozunu inhibe etmekte

kronikliği devam ettirmekte

Kronik AD…..TH-1’den IL-12 ve IL-18

Remodeling ile ilgili olarak  IL-11 ve TGF-B1 gibi sitokinler de salınmakta

Kemokinlerin artmış expresyonu (monosit kemoatraktan protein-4, eotaksin, RANTES) makrofaj, eozinofil ve T hücrelerinin akut ve kronik AD de cilt lezyonlarında infiltrasyonunu devam ettirmektedir.

CCL27 (Cutaneous T cell–attracting chemokine ) T hücrelerini cilde çekmektedir.

IgE ve IgE reseptörleri

% 80 erişkin hastada

Artmış serum IgE düzeyleri (>150 kU/L) aeroallergen ve gıda allergenlerine karşı duyarlılık ve/veya alerjik rinit ve astım birlikteliği mevcuttur.

% 20 erişkin hastada

Normal serum IgE düzeyleri bu subtip genellikle geç dönemde görülmekte, (>20 yaş) ve inhaler veya gıda allerjenlerine karşı IgE   duyarlılığı gelişmemektedir.

Bu hastalardan bazılarında mikrobiyal antijenlere karşı,

  • Staphylococcus aureus enterotoxini
  • Candida albicans
  • Malassezia sympodialis (Pityrosporum ovale) karşı IgE duyarlılaşması olmaktadır.
  • Bu hastalardan bazılarında pozitif atopy patch test (APT) görülmektedir.

AD ANAHTAR HÜCRELER

T hücreleri….eksikliğinde serum IgE seviyelerinde ve ekzomatöz cilt lezyonlarında artış mevcuttur (kemik iliği transplantasyonu sonucunda bunlar düzelmektedir). Hayvan modellerinde T hücre yokluğunda egzamatöz döküntüler görülmemekte

Ek olarak topikal kalsinörin inhibitörleri ile tedavi (spesifik olarak aktive T hücrelerini hedef almakta) cilt döküntülerini belirgin azaltmaktadır.

  • Dendritik hücreler
  • Keratinositler
  • Eosinofiller

 

  • 4 ay anne sütü ile beslenmenin AD i azalttığı ileri sürülmüştür. Ancak bu etkinin 3 yaşından sonra kaybolduğu düşünülmektedir.
  • Çevresel faktörler de AD gelişiminde rol oynamaktadır.
  • Astıma zıt olarak pasif sigara içimi AD de etkili değildir.
  • Aeroallerjenler AD gelişme riskini arttırmaktadır.
  • Erişkinlerde tetik rolü üstlenmektedir.
  • İnek sütü ve yumurta gibi besin allerjisi, infantil AD ve bunun ciddiyeti ile ilişkilidir.

 

  • Besin alerjisi çocukluk çağında semptomların gelişmesinde de önemlidir.
  • AD semptomlarının persistan olmasında bir diğer risk faktörü  infant dönemde hastalığın ciddiyetindedir.
  • AD olan çocuklar alerjik rinit ve astım açısından yüksek riske sahiptir.
  • Hayatın ilk 2 yılında AD olanların % 50’ sinde ileriki yıllarda astım gelişmektedir.
  • Mekanizması bilinmemekle birlikte genetik, çevresel ve duyarlılaşmanın birlikte etkili olduğu düşünülmekte
  • Çocukta ailesel atopi hikayesi, erken AD ve duyarlılaşma sonucunda astım beklenebilir.

KLİNİK  GİDİŞ

Bebeklik dönemi:

  • Klinik bulgular ortalama 3.-5. aylarda başlar.
  • Lezyonlar karakteristik olarak yüzde ve saçlı deride yerleşmiştir.
  • Yanaklarda eritemli zeminde yerleşmiş papüloveziküler erüpsiyonlar, ekskoryasyon ve krutlar gözlenir.
  • Saçlı deri bulgularında skuamlar hakim olup seboreik dermatit görünümündedir.
  • Lezyonlar, dönem dönem şiddeti artıp azalarak yaklaşık 2 yaşlarına kadar devam eder.
  • İki yaşına kadar olguların %50’sinde bulgular kaybolabilir.

Çocukluk dönemi:

  • Hakim olan elemanter lezyonlar ekstremitelerde yerleşmiş, ileri derecede kaşıntılı papüllerdir.
  • Yüzde, boyunda, antekübital ve popliteal büklümlerde akut atak dönemlerinde şiddetlenen eritemli, skuamlı ve ekskoriye lezyonlar bulunur.
  • Bu bulgular özellikle kış aylarında şiddetlenir.
  • Yünlü giysilerle temas ve emosyonel değişiklikler yeni atakların başlamasında rol oynar.
  • Kedi ve köpek epiteli, tüylü eşyalar yüz ve ekstremitelerdeki dermatiti alevlendirebilir.

Erişkin dönemi:

  • Lokalize lezyonlarla karakterize infeksiyon, emosyonel stres, deri kuruluğu, irritan ve alerjenler ile daha generalize formda egzama bulguları gelişebilir.
  • Bu dönemdeki en önemli komplikasyonu eritrodermidir.
  • %10’unda anterior veya posterior subkapsüler katarakt veya keratokonus gibi göz bulguları gelişebilmektedir.
  • Yüzeyel infeksiyonlara duyarlılık artmıştır.

Tanı ve Ayırıcı Tanı

En az 3 majör ve 3 minör bulgu olmalıdır.

Majör bulgular:

  • Kaşınma
  • Tipik morfolojik dağılım

Erişkinlerde fleksural likenifikasyon, çizgilerde artış

Bebek ve çocuklarda yüz ve ekstansör bölgelerde tutulum

  • Kronik ve tekrarlayan dermatit
  • Kişisel veya ailevi atopi öyküsü

Daha çok bebeklerde görülmesi ve pratik olması nedeniyle basitleştirilme eğilimi doğmuştur.

Minör kriterler:

  • Ciltte kuruluk
  • İktiyozis, avuç içi çizgilerinde artış, keratozis pilaris
  • Deri testi pozitifliği
  • Erken yaşta başlama
  • Yüzde solukluk, eritem
  • Serum IgE düzeyinde yükseklik
  • Meme başı egzeması
  • El ayak dermatitine eğilim
  • Deri enfeksiyonlarına eğilim (özellikle Herpes simpleks ve Staf. aureus)
  • Hücresel immün sistemde bozukluk
  • Ceilitis
  • Periorbital bölgede renkte koyulaşma
  • Dennie-Morgan çizgileri
  • Keratokonus
  • Tekrarlayan konjunktivit
  • Pitriazis alba
  • Beyaz dermografizim
  • Yün ve lipid solventlere intolerans
  • Besin intoleransı
  • Terleme ile kaşıntı
  • Boynun ön kısmında çizgiler oluşması
  • Follikül çevrelerinin belirginleşmesi

 

  • Periorbital bölgede renkte koyulaşma
  • Dennie-Morgan çizgileri
  • Keratokonus
  • Tekrarlayan konjunktivit
  • Pitriazis alba
  • Beyaz dermografizim
  • Yün ve lipid solventlere intolerans
  • Besin intoleransı
  • Terleme ile kaşıntı
  • Boynun ön kısmında çizgiler oluşması
  • Follikül çevrelerinin belirginleşmesi

Bebeklerde Modifiye Atopik Dermatit Kriterleri

Majör Kriterler

  • Ailede atopik hastalık öyküsü
  • Yüzde ve ekstansör bölgelerde egzema, likenifikasyon
  • Kaşıntı

Minör Kriterler

  • Ciltte kuruluk, iktiyozis ve avuç içi çizgilerinde artış
  • Postauriküler fissür
  • Saçlı deride konak, pullanma
  • Perifolliküler belirginleşme

İngiltere’den bir gurup araştırmacı aşağıdaki basitleştirilmiş tanı kriterlerinin duyarlılığını %85, özgüllüğünü %96 olarak bildirmişlerdir.

Basitleştirilmiş tanı kriterleri

  • Kaşıntı

İlaveten aşağıdaki bulgulardan 3 veya daha fazlasının olması

  • Fleksural egzama bulgusu
  • Astım/rinit öyküsü
  • Cilt kuruluğu
  • 2 yaşın altında başlangıç

İnatçı kaşıntı, gece artması nedeniyle en sık uyuz ile karışabilse de lezyon yerleri farklıdır.

-Erişkinde genellikle kontakt egzamadan
-başka atopik durum sorgulanarak kolayca bazen kutanöz T lenfoma olasılığı nedeniyle ayırıcı tanı deri byopsisine kadar götürebilse de çocukta genellikle aşağıdaki ayırıcı tanı klinik olarak yapılabilir.

Konjenital hastalıklar (Netherton’s sendromu)

  • Kronik dermatozlar
  • Seboreik dermatit
  • Kontakt dermatit
  • Numuler egzema
  • Liken simpleks planus

Enfeksiyon, enfestasyon

  • Scabies (uyuz)
  • HIV ile birlikte dermatit

Malignancy

Kutanöz T-lenfoma (Sezary sendromu)

Immüneksiklik

  • Wiskott-Aldrich sendromu
  • Ciddi kombine immün eksiklik
  • Hiperimmünglobulin E sendromu

Metabolik nedenler

  • Çinko eksikliği
  • Pridoksin ve niasin eksikliği
  • Multiple karboksilaz eksikliği
  • Fenilketonüri

Proliferatif nedenler (Lettere-Siwe hastalığı)

TANI KOYMA

  • Atopik dermatiti ortaya çıkaran faktörlerin araştırılması
  • Öykü, spesifik deri ve kan testleri
  • Hastalığın derecesine göre uyarı testleri
  • Şüphelenilen faktörlerin araştırılması
  • Spesifik IgE ölçümü her yaşta gıda duyarlılığı için kullanılabilir

ALTIN STANDART   DERİ UYARI TESTİ

Testten 24 saat sonrasına kadar reaksiyon!

Negatif testte deri ertesi gün tekrar değerlendirilmeli, pozitif testte hasta için eğitim programı düzenlenmelidir.

Diğer testler:

  • Lenfosit sitotoksisite testi
  • Bazofil degranülasyon testi
  •  Serum IgG ve subgrublarının ölçümü

Tetikleyiciler

İnhaler alerji

İnhaler allerjenlere duyarlılık sıkça görülmekte

En önemli alerjenler ev tozu akarları, hayvan tüyleri ve polenler

Kontakt alerji

Temas sonrası duyarlılaşma özellikle topikal tedavilerde sıkça görülmekte (özellikle erişkinde)

Tedaviye rağmen egzemanın kötüleşmesinde bu olasılık akılda tutulmalıdır.

Stres  mekanizması ?

Nöroimminolojik  faktörlerle ilişki ? (nöropeptitler gibi)

Gıda (özellikle yumurta, süt, buğday, soya, fıstık)

>  3 yaş gıda allerjisi sıklığı azalmakta, inhaler allerjenlere duyarlılık artmaktadır.

Mikroorganizmalar

  •     Çoğu hasta S.Aureus ile kolonize
  •     (bu hastalarda bakteriyel enfeksiyonun tedavisi cilt lezyonlarını azaltmakta)
  •     S.Aureus toksinleri süperantijen şeklinde etki etmekte ve   T hüc. ile makrofajları stimüle etmektedir
  •     Spesifik IgE , süperantijenlere karşı oluşmakta ve bu cilt lezyonlarının ciddiyeti ile de korele
  •     Süperantijenlerin oluşumu aynı zamanda steroid direncini artırmaktadır.

Ciltte aynı zamanda antimikrobial peptitlerde de değişiklik saptanmıştır (bakteri, mantar ve virüslerin bağlanmasını etkilemektedir)

HSV ve Su çiçeği ile yaygın enfeksiyona eğilimlidirler.

Viral enfeksiyonun ciddiyeti atopinin ciddiyeti ile ilişkilidir.

Malassezia cinsi mantarlarla fırsatçı enfeksiyonlarda artış

  • Otoantijenler
  • Irritan faktörler

TEDAVİ

TEMEL TEDAVİ

Optimal deri bakımı

Deri bariyer defektini düzeltmek için düzenli nemlendirici kullanılması ve derinin hidrasyonu

Spesifik ve non spesifik tetikleyici faktörlerin tanınması ve uzak durulması

Non spesifik irritanlar:

Sentetik veya yünlü giysiler, sabunlar, sıcak su

Suyla temas minimalize edilmeli,ılık su kullanılmalı

pH 5.5-6.0 arasındaki temizleyiciler cilt için kullanılmalı

İleri tedavi multipl terapötik ajanların kullanıldığı bir basamak tedavisini kapsamaktadır.

Ailenin Eğitimi:

Tedaviye hastanın ve ailenin eğitimi ile başlanmalı

Ömür boyu sürebileceği

Dönem dönem deri belirtilerinde şiddetlenme veya kaybolma şeklinde seyreden kronik bir hastalık olduğu hastalığı şiddetlendirebilecek tetikleyici faktörlerin belirtilmesi ve bu etkenlerden mümkün olduğunca korunulmasının deri belirtilerini en aza indirebileceği vurgulanmalı.

Derinin Nemlendirilmesi:

İlk tedavi seçeneği

Günde 2-3 kez 20 dk. süre ile ılık banyo

Deri çok kuru ise banyo suyuna yağ eklenmeli

Derinin temizliği nötr pH sabunlarla yapılmalı ve ikincil enfeksiyonları önlemek amacıyla antibakteriyel temizleyiciler kullanılmalı

Banyodan hemen sonra stratum korneum bariyerini korumak amacıyla deriye krem ve yağlı merhemler uygulanmalı

Derinin nemlendirilmesini sağlamak amacıyla uygulanan topikal preparatlar 6 saat arayla verilmelidir.

Topikal nemlendiriciler içinde bulunan parfüm, koruyucular ve renk maddeleri gibi katkı maddeleri deride irritasyona neden oldukları için önerilen en zararsız nemlendirici vazelindir.

Derinin nemlendirilmesi sağlandıktan sonra özellikle çocuk hastalara, derilerini kaşıyarak yaralara sebep olduklarından, gazlı bezden hazırlanmış ıslak giysiler giydirilmelidir.

AD’li hastaların deri nemledirilmesi sağlandıktan sonra özellikle çok kaşıntılı aktif deri belirtilerinin tedavisinde şiddetli inflamasyonu kısmen baskılayan topikal kortikosteroidler sıklıkla kullanılmaktadır.

Nemlendiriciler aktif inflamatuar cilt lezyonu olmasa bile devamlı kullanılmalıdır.

Nemlendiriciyi seçme kriterimiz,

kişinin deri durumu, mevsimsel ve iklimsel koşullar

Su bazlı veya yağ bazlı emulsiyonlar deri bariyer fonksiyonlarını desteklemektedir.

Polidocanol içeren nemlendiriciler kaşıntı semptomlarının azaltılmasında etkilidirler.

Üre eklenmiş topikal preparatlar cilt hidrasyonunda  salisilik asid eklenmiş preparatlar kronik hiperkeratotik  lezyonlarda etkilidir.

Topikal steroidler:

Akut alevlenmelerde önemli

Doz azaltımı veya daha az potent  bir preparatla devam eden daha potent bir steroidin intermittan kullanımı devamlı kullanım kadar etkili

Son bilgiler çocuklarda ve erişkinlerde kortikosteroidin (fluticasone) etkilenmemiş deride haftada iki defa kullanımının alevlenmeleri önlediği yönündedir.

Anti inflamatuar etkisi yanında,topikal steroid tedavisi derideki S.Aureus kolonizasyonunu azaltmakta

Akut egzamatöz lezyonların  kısa süreli tedavisinde   günde iki seferden fazla kullanılmamalı

Sadece düşük veya orta derecede güçlü preparatlar genital bölgede ve yüzde kullanılmalı

Çocuklarda da sadece düşük veya orta derecede güçlü preparatlar kullanılmalı

Genel kural akut alevlenmelerde  steroidin nemlendiricilerle birlikte kullanılmasıdır.

TOPİKAL KATRAN:

  • Deride likenifikasyon geliştiği durumlarda antiinflamatuvar etkisi nedeniyle katran preparatları kullanılmakta
  • Tek başına uygulanabildiği gibi topikal kortikosteroidlerle kombine edilerek de uygulanabilir.
  • Deriye katran uygulandıktan sonra sürülen nemlendiriciler çok daha etkili olmaktadır.
  • Saçlı deri lokalizasyonu olan olgularda ise katranlı şampuanlarla iyileşme sağlanabilmektedir.

TOPİKAL KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRLERİ:

  • Pimecrolimus ve Tacrolimus steroidden bağımsız antiinflamatuar topikal tedaviye olanak vermekte
  • İki molekülde immunomodülatuar aktiviteye sahip
  • Amerika ve Avrupa’da pimecrolimus krem (1%) (elidel) ve tacrolimus ointment (0.03%)  > 2 yaş kullanılmakta
  • Tacrolimus ointment (0.1%) sadece erişkinlerde
  • Tacrolimus ointment (0.1%) in anti inflamatuar etkisi orta güçteki steroid ile benzer
  • 1% pimecrolimus krem daha az aktif
  • En sık görülen yan etkisi deride yanma hissi
  • Tolerabilite açısından 1% pimecrolimus (elidel)  tacrolimustan (protopic) daha iyi
  • TCI ile tedavide deride atrofi riski yok
  • Hassas bölgelerde yüz ve intertriginöz bölge gibi iyi bir alternatif

TOPİKAL TAKROLİMUS (PROTOPİC)

Mast hücrelerinin degranülasyonuna engel olarak mediatör ve sitokinlerin ortama salınmalarını baskılar ve stafilokok antijenlerini etkiler.

%0.03,  %0.1  ve  %0.3

 

1 yıl süre ile günde iki kez deriye sürülür ve deri belirtileri iyileştikten bir hafta sonra tedaviye ara verilmesi önerilir.

AD skorad indeksini%72-81 oranında azaltır.

< 2 yaş kullanılmamaktadır

Sistemik absorbsiyon olabilir

Uygulanan deri bölgelerinde yanma, kaşıntı, eritem ve baş ağrısı gibi yan etkiler

TOPİKAL PİMECROLİMUS (ELİDEL)

  • T hücre ve mast hücre aktivasyonunu etkileyerek inflamatuvar sitokinlerin sentezini ve ortama salınmalarını engeller.
  • Minimal derecede deriden emilerek sistemik yan etki gösterebilir.
  • < 2 yaş kullanılabilir.
  • % 1’lik
  • 3-6 hafta süre ile günde iki kez, takiben 1 yıla kadar gerektikçe kullanılabilir.
  • Skorad indeksi %50-75 oranda azalttığı bildirilmiştir.

TOPİKAL ANTİMİKROBİYAL TERAPİ:

  • Sağlam deri de dahil olmak üzere S.aureus kolonizasyonu mevcut
  • Toksinleri süperantijen gibi davranmakta
  • Topikal antiseptikler, triclosan (2,4,4-trichloro-2-hydroxydiphenylether) veya chlorhexidine düşük rezistans ve allerjik yapısıyla avantajlı
  • Nemlendiricilerle veya ıslak sargı terapisinin parçası olarak kullanılabilirler.
  • Topikal triclosan deri kolonizasyonunu ve deri semptomlarını azaltmada etkili
  • İrritatif, fotoallerjik, fototoksik, mutajenik veya kardiyojenik etkisi yok
  • Gümüşlenmiş giysiler, ipek kullanımı
  •   deri kolonizasyonunu ve egzema ciddiyetini azaltmakla birlikte halen araştırma safhasında
  • Topikal steroid +  topikal antimikrobik daha etkili
  • Ciltteki bariyer disfonksiyonu nedeniyle
  •   AD hastaları tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar ve süperenfeksiyonlar açısından artmış riske sahip
  • Eritromisin ve fusidic asid yaygın kullanılmakta
  • Eritromisin direnci ? tedavi fusidic asit yönüne kaymakta

SİSTEMİK TEDAVİ

SİSTEMİK KORTİKOSTEROİD:

  • Farklı cilt lezyonlarında oral steroidler yaygın kullanılmakta
  • Atopik dermatitli hastalarla yapılmış çok az çalışma var
  • Oral streoid kesildikten sonra relaps sık görülmekte
  • Uzun süreli kullanımında bir çok yan etkisi
  • Akut alevlenmelerde   kısa süreli kullanım
  • Çocuklarda uzun süreli kullanımından kaçınılmalı!

Vücut yüzeyinin %25’inde deri belirtisi varsa

Tedaviye sistemik kortikosteroidler eklenebilir

Kısa süreli prednizon veya prednizolon kullanılarak akut ataklar kontrol altına alındıktan sonra diğer tedavi seçeneklerine geçilmesi önerilmekte

AD’li hastalarda deri kuruluğunun ardından sıkıntı yaratan diğer bir sorun şiddetli kaşıntı ve buna bağlı olarak gelişen deride kaşıntı izleri, süperenfeksiyonlar, kanama,likenifikasyon, kaşıntılı nodüller, uyku düzensizlikleri ve yaşam kalitesinin azalmasıdır. Bu şikayetleri gidermek amacıyla sistemik antihistaminikler ve anksiyolitikler kullanılmaktadır.

İkinci kuşak antihistaminiklerden

nsetirizin 10 mg/gün

ketotifen

sodyum kromoglikat

Topikal antihistaminikler ve aneztezik maddeler

deride irritasyon

önerilmemekte

Özellikle gece artan kaşıntıların uykusuzluğa neden olduğu olgularda  trisiklik antidepresanlardan

doksepin 10-50 mg/gün

yetersiz olduğu durumlarda

+

kısa süreli  sedatifler

Sistemik antihistaminik,  trisiklik antidepresanlar ve sedatiflerle

 

özellikle gece kaşıntıları

 

kontrol altına alınabilmekte

Sekonder enfeksiyonlar                                   Sefalosporinler 7-10 gün

 

Son zamanlarda sistemik makrolid tedavisinin farklı bir etki göstererek

IL-6 ve IL-8 gibi sitokinlerin baskılanmasını sağlayarak anti-pruritik etki gösterdiği bildirilmektedir. Sık tekrarlayan HSV enfeksiyonlu olgularda, 400 mg, günde 2 kez oral  asiklovir tedavisi ile nüksler önlenebilmektedir.

FunguslarIn rolü kesinlik kazanmamakla birlikte; yüzeyel dermatofit ve pityriasis ovale enfeksiyonlarI topikal veya sistemik antifungal ilaçlarla tedavi edilebilmektedir.

Sistemik İmmün Düzenleyiciler:

Klasik tedavilere dirençli yaygIn yerleşim gösteren olguların tedavisinde

  • Siklosporin
  • Azotiyopurin
  • Mikofenolat mofetil
  • IFN-gama
  • İntravenöz immunglobulinler (IvIg)

Siklosporin A

  • Çocuk ve yetişkinlerde AD  tedavisinde etkili
  • İlaç kesildikten sonra relaps sık görülse de hastalığın ciddiyeti başlangıçtaki kadar olmamakta
  • Renal toksisite gibi ciddi yan etkiler nedeniyle kullanımı ciddi dirençli vakalarla sınırlandırılmıştır.

 

  • İmmunsupressif  etki gösteren bir  makrolid  ajan
  • Sistemik kullanımda T-helper lenfosit proliferasyonunu ve lenfositlerde IL-2 reseptör oluşumunu engellemekte ve T-supresor lenfosit oranını arttırmakta
  • Langerhans hücrelerinin antijen sunma aktivitesini engelleme ve mast hücrelerini stabilize etme özelliği var
  • Şiddetli olgularda 48 hafta süre ile 3mg/kg/gün
  • Sonuç alınmayan olgularda 5mg/kg/gün
  • Etki   iki hafta sonra  kaşıntı
  • 8 hafta sonra  skorad indekste azalma
  • Kronik olgularda gelişen likenifikasyon ise tedavinin 6.haftasında % 35 azalmakta
  • Nüks oranını azaltmak amacıyla düşük doz ile idame tedavisi
  • Sistemik kullanımda: nefrotoksisite, tremor, hipertansiyon, kıllanma
  • Takip kreatinin seviyesi ölçümü

Azotiopürin:

İnatçı AD tedavisinde yaralı olduğuna dair çalışmalar var ancak bu endikasyonda  kullanımı içi ruhsatı yok.

  • Pürin analoğu
  • T lenfositlerini baskılayarak
  • 4-6 haftada etki başlamakta
  • %26 iyileşme oranı

Miyelosüpresyon

Hepatotoksisite

Gastrointestinal bozukluklar

Enfeksiyona yatkınlık ve

Cilt kanseri gelişimi   gibi ciddi yan etkileri var.

Mikofenolat Mofetil

Farklı sonuçlar bildirilmektedir

Lenfosit aktivitesini etkileme özelliği vardır

Tedavide bir hafta süre ile 1 g/gün

Sonra……………………….2 g/gün kullanımda

Skorad indeksini %68 oranında azaltmakta

Mikofenolat Mofetil

Gastrointestinal bozukluklar

Anemi

Lökopeni     gibi yan etkiler görülmekte

INTERFERON-Gama

Th2 hücrelerini etkileme özelliği

4-12 hafta süre ile 50 µg/m2/gün s.c. iyileşme oranı

                                          % 20-66.6

AD tedavisinde pek önerilmemekte

Kullanan hastalarda ateş, başağrısı, miyalji, artralji, diare, bulantı, kusma ve rash gibi yan etkilere rastlanmakta

İNTRAVENÖZ İMMUNGLOBULİNLER (IVIG)

Şiddetli AD tedavisinde antiinflamatuvar ve immun modülatör etkisinden yararlanmak amacıyla

Önerilen doz 2 g/kg/gün ayda bir

Toplam 7 doz

Diğer tedaviler:

LTA  Zafirlukast   astım ile birlikte seyreden  olgularda 8 hafta süre ile 20 mg/gün, günde iki kez kullanıldığında tedavinin 3.gününden itibaren kaşıntının azaldığı ve likenifikasyonunun azalmaya başladığı bildirilmektedir

Interleukin-2

IL-4’ü baskılayarak IgE ve IgG4’ün sekresyonunu azaltma özelliğinden yararlanılmaktadır. Önerilen doz 9-10 gün süre ile 210 U/kg/gün 3 kez şeklindedir

Talidomid

Rheum AbE25 (anti IgE Ab=Omalizumab=Xolair)

SRL 172-1 ölü mikobakteri aşıları

Timik faktörlerden Timostimulin TP-1

Peptit immunoterapi

deneme aşamasında gelecek vaad eden ilaçlardandır.

FOTOTERAPİ

Erişkinlerde yerleşmiş 2. basamak tedavidir

  • Broad band UVB,
  • Narrow band UVB,
  • UVA1,
  • PUVA,
  • Balneo PUVA

 

  • Kortikosteroidle birlikte kullanımı olumlu sonuçlar göstermiştir
  • Çocuklarda kulanımı 12 yaşından büyük adolesanlarla sınırlıdır (sıradışı durumlar dışında)
  • UV  tedavisinin uzun dönemde yan etkileri henüz bilinmiyor.

 

  • S.Aureus üzerine doğrudan antimikrobiyal etki
  • Serbest radikalleri ortaya çıkararak apoptozisi azaltmakta
  • İnflamatuvar hücrelerin sitokin salgılanmasını etkilemekte
  • Lezyonlu derideki Langerhans hücre fonksiyonların baskılamakta
  • Standard UVB (280-315 nm) etkili ve çok sık kullanılan bir tedavi şeklidir.
  • Sıklıkla akut yan etkilerine rastlanmakta
  • Dar band UVB (311-313 nm) fototerapisi AD’de kortikosteroid kullanımını ve kaşıntıyı azaltır, normal uyku düzenini sağlar
  • AD tedavisinde dar-band UVB’nin etkisi ile ilgili bir çalışmada
  • 3 hafta sonra 9.2 J/cm2 dozda tüm hastaların iyileştikleri saptanmasına karşın diğer bir araştırmada dar-band UVB’nin daha az etkili olduğu bildirilmiştir.

 

  • AD’li çocuk olgularda ise dar-band UVB tedavisinin kaşıntı ve deri belirtilerinin yaygınlığını azalttığı ancak tam bir iyileşme sağlamadığı bildirilmektedir.
  • Ancak dar-band UVB fototerapisinin, diğer tedavilere yanıt vermeyen seçilmiş çocuklarda ve erişkinlerde kullanılması önerilmektedir
  • UVA ve UVB kombinasyon tedavisi bazı araştrmacılar tarafından önerilmektedir.
  • Bu tedavi ile % 48 oranında bir iyileşme elde edildiği bildirilmiştir.
  • PUVA tedavisi oral olarak verilen 8-metoksipsoralen (8-MOP)
  • ile UVA’nın kombinasyonudur.
  • 8-MOP oral olarak veya banyo şeklinde uygulanmaktadır.
  • PUVA tedavisi özellikle topikal kortikosteroidlere bağlı yan etki gelişen AD’li çocuklarda kullanılmaktadır.
  • Haftada 3 kez 0.5 mg/kg/gün 8-MOP ve UVA’nın 9 hafta süre ile uygulanması önerilmektedir.
  • Eritem, pruritus, ve pigmentasyon artışı gibi erken yan etkilerinin yanında deri yaşlanması ve malignite gibi geç yan etkilerine rastlanmaktadır.
  • Topikal PUVA tedavisinin sistemik yan etkileri yoktur.
  • Diğer tedavilere yanıt vermeyen şiddetli AD’li çocuk olgulara haftada iki kez PUVA tedavisiyle 9 hafta sonra %74 iyileşme sağlandığı saptanmıştır. Ancak sistemik yan etkileri nedeniyle sınırlı olgulara uygulanması gerekir.

EKSTRAKORPOREAL FOTOFEREZ

Ekstrakorporeal fotoferez (ECP) diğer tedavilere yanıt vermeyen AD’li olgularda uygulanmalıdır.

İkişer haftalık aralarla yapılan ECP ile %29 olguda tam bir klinik iyileşme sağlandığı bildirilmektedir.

İMMUNOTERAPİ

  • Atopik dermatit tedavisinde yerleşmiş bir tedavi değil
  • Birkaç çalışma yararlı olduğunu göstermiş ancak yararı konusunda daha fazla çalışma yapılmasına gerek vardır.

ALTERNATİF TEDAVİLER

  • Gama linoleik asit
  • Primrose oil
  • Borage oil     gibi esansiyel yağ asitleri epidermal bariyeri etkileyerek pruritus, eritem ve vezikülasyon gelişmesini önlemektedirler.
  • Çin bitkisi tedavisi, çay şeklinde içildiğinde bazı olgularda iyileşme sağladığı bildirilmektedir.
  •  AD tedavisinde güneş banyoları, ölü deniz, balıklı göl, akupunktur, kokulu yağlar gibi birçok alternatif tedavi uygulanmakta ancak kesin sonuçlar bildirilmemektedir.