Çocukluk Çağı Astım Tanı ve Tedavisi Sunumu

Çocukluk Çağı Astım Tanı ve Tedavisi

Astım hemen hemen tüm endüstrileşmiş ülkelerde en yaygın çocukluk çağı kronik hastalığıdır. Ailesinde atopi hikayesi olanlarda daha yaygındır. Semptomlar viral enfeksiyonlar, ev içi ve ev dışı alerjenler, egzersiz, sigara dumanı ve kötü hava şartları ile provake olur. Bazı infant ve okul çağı öncesi çocuklar bronşial semptomları özellikle öksürük ve hırıltının tekrarlayan ataklarını yaşarlar. Astım tanısı kesin olarak genelde 5 yaş civarında konur. Respiratuar semptomların erken tanı ve tedavisi esansiyeldir.

Genetik faktörler

Mono ve dizigotik ikizlerde yapılan çalışmalar astımın genetik temeli olduğunu göstermektedir. Bu genetik etki büyük miktarda heterojenite göstermekte ve çevresel faktörlerden önemli ölçüde etkilenmektedir.

Çoğu çalışma hayatın ilk dekatında astımın erkek çocuklarda daha yaygın olduğunu göstermektedir.Bununla birlikte çocuklar 13-19 yaşlarına ulaştıklarında erkelere oranla kızlarda daha sık görülmektedir (genelde obezite ve erken başlangıçlı puberte ile ilişkili) Bu cinsiyet farklılığının nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Çevresel faktörler ve tetikleyiciler

Alerjenler

İnfansi döneminde besin alerjisi inhale alerjiye göre daha yaygındır. Besin alerjisinin görülmesi 4 yaşından büyük çocuklarda astım semptomlarının gelişmesi için bir risk faktörüdür.

Artan yaşla birlikte inhale alerjenlerle ilişkili semptomlar gelişir.(öncelikle ev tozu akarları, ev hayvanları, hamamböceği gibi ev içi; sonraki dönemde de polenler gibi ev dışı alerjenlere karşı)

Enfeksiyonlar

  • Çocuklarda solunum yolu enfeksiyonları tek başına en yaygın tetikleyicidir.
  • Human Rinovirüs astım semptomlarının şiddetlenmesinde major sebeptir ve infantlarda RSV ağır solunum yolu semptomları açısından yaygın bir nedendir.
  • Tekrarlayan respiratuar enfeksiyonlar astım semptomlarını ağırlaştırabilir.
  • Enfeksiyonlar solunum yolu epiteline hasar verir, enflemasyonu arttırır immün reaksiyonu ve havayolu aşırı duyarlılığını arttırır.
  • Hayatın ilk yılında uygulanan aşılamaların atopi ve astım riskini modifiye ettiğine dair kanıtlar bulunmamaktadır.
  • İnfansi döneminde antibiyotiklere maruziyet artmış astım riski ile ilişkili bulunmuş.

Sigara dumanı

  • Sigara dumanına pasif maruziyet tekrarlayan öksürük/ hırıltı veya astım semptomlarının gelişimi için en yaygın sebeplerden biridir.
  • Sigara dumanı oksidadif stresi arttırır ve enflemasyonu stimüle eder.
  • Ayrıca annenin gebelikte sigara içimi akciğer gelişimini engellemekte bu da hayatın erken döneminde gelişen hırıltı ile ilişkili bulunmuş.
  • Sigara dumanından sakınmak astımdan korunmada en önemli faktörlerden biridir.

Beslenme

  • Anne sütü ile beslenmenin değeri bilinmektedir ve çalışmalar anne sütünün atopik hastalık gelişimini engellediğini göstermektedir.
  • Sulandırılmış infant formülleri astım insidansını azaltmamaktadır.
  • İnek sütü ve tavuk yumurtasından kaçınmak hayatın ilk yılında atopik dermatit insidansını azaltırken astım prevelansını azaltmamaktadır.
  • Obezite ve astım üzerine yapılan çalışmalarda genel görüş aşırı kilo alımından kaçınılması yönünde.
  • Bazı çalışmalar omega 3 çoklu doymamış yağ asitlerinin hırıltı semptomlarını azalttığını göstermektedir.

İrritanlar

  • Parfüm, toz, klor gibi çeşitli irrritanlar astım ile ilişkili bulunmuş.
  • Tüm irritanların mekanizması aynı değil. Nöral ve oksidadif yollardan olabilir.

Egzersiz

  • Egzersiz çoğu çocukta astım semptomlarını tetikler ve  bronkospazmı arttırır.
  • Sıvı kaybı ve/veya havayolu ısısındaki değişiklikler havayolu osmolaritesini değiştirmekte bu da bronkokonstrüksiyon ve brokospazma neden olmakta.
  • Düzenli egsersiz sağlıklı gelişim için önemli.Ayrıca  çocukluk döneminde düşük fiziksel aktivitenin genç yetişkin döneminde astım gelişimi ilişkili olduğuna dair kanıtlar vardır.

Hava koşulları

  • Aşırı sıcaklık ve yüksek nem oranı gibi değişik hava koşulları astım aktivitesi ile ilişkili  bulunmuş.

Stres

  • Psikolojik faktörler özellikle kronik stres astım aktivitesini etkilemekte.
  • Stres astım semptomlarını ağırlaştırmakta.

TANI

  • İnfantlarda astımın kesin tanı yöntemi yoktur.
  • Buna rağmen tekrarlayan hırıltı ve öksürük atakları olan bazı infantlarda astım açısından şüphenilmeli.
  • Tanı sıklıkla uzun süreli izlemler, kapsamlı ayırıcı tanılar ve çocuğun bronkodilatör ve/veya antienflamatuar tedaviye yanıtı göz önüne alınarak mümkündür.

Öykü

Tüm çocuklarda;

–Hırıltı, öksürük

–Spesifik tetikleyiciler (sigara dumanı, ev hayvanları, nem, solunum yolu enf., soğuk havaya maruziyet, egzersiz, gülme/ağlama sonrası öksürük,)

–Değişken uyku paternleri(gece öksürüğü, sleep apne)

–Son yıl içindeki ataklar

–Nazal semptomlar (burun akıntısı, kaşıntı, hapşurma, tıkanma)

İnfantlarda(<2 yaş);

–Burun solunumu, öksürük sonrası kusma

–Çekilmeler

–Beslenme zorluğu

–Solunum oranlarındaki değişiklikler

Çocuklarda(>2 yaş);

–Nefes darlığı

–Aşırı yorgunluk, bitkinlik

–‘Kendini iyi hissetmeme’ şikayetleri

–Kötü okul performansı

–Fiziksel aktivite kısıtlılığı

–Spesifik tetikleyiciler (spor, egzersiz/aktivite)

Adölesanlar sigara içimi konusunda sorgulanmalı.

Fizik muayene

Akciğerlerin iyi dinlenmesi ve ayrıntılı bir nazal muayene gerekli.

Nazal polip saptanan hastalarda KF dışlanmalı.

Atopik fenotipin anahtar klinik işaretleri:

–Atopik egzema ya da dermatit

–Kuru deri

–Göz altında koyu halkalar

–Konjoktival kızarıklık

–Nazal mukozada persistan ödem, burun akıntısı, allerjik selam, burun üzerinde allerjik kırışıklık

Tüm çocuklarda allerji testlerini içeren tanısal değerlendirme yapılmalı.

Alerji tanısı:

–Semptomları değerlendirilmesi

–Öykü

–İn vivo ve in vitro testler

İn vivo testler

  • Deri prick testi basit ucuz, hızlı sonuç
  • Çocuklarda deri testi için alt yaş sınırı yok.
  • Pozitif sonuç güçlü bir şekilde astım ile ilişkilendirilken negatif sonuç astımın varlığını dışlamaz.
  • Negatif teste sahip olan ve semptomları devam eden hırıltılı çocuklarda deri prick testi yıllık tekrarlanabilir.

İn vitro testler

Alerjen spesifik Ig E:Deri testinin yapılamadığı;

–Ağır atopik egzama/dermatit

–Antihistaminik tedaviye ara verilemediği

–Yiyecek ve inhalanlara karşı hayatı tehdit eden reaksiyon gösterenlerde

  • Deri testinden daha kesin sonuçlar vermez.
  • Hastanın kliniği ile ilişkili değerlendirilmeli ve deri testi ile aynı endikasyonlarda uygulanmalı.

Diğer testler

  • Akciğer grafisi ilk başvuruda çekilebilir.
  • Diğer testler (eNO, eozinofil sayımı, bazofil histamin salımı ) allerjik enflemasyon varlığını gösterebilir.
  • Bronşial aşırı duyarlılığın indirekt ölçümleri ( metakolin, histamin,mannitol, hiperventilasyon, egzersiz testleri) astım tanısını desteklemek için kullanılabilir.

Akciğer fonksiyon ölçümleri

  • Akciğer fonk. ölçümlerinde en çok kullanılan PEF ve zorlu ekspiratuar akım-volüm eğrileri
  • Akım-volüm eğrileri obstrüksiyon varlığını gösterirken hastalığın şiddeti hakkında bilgi vermez.
  • Zorlu eksp. teknikleri genelde 5-6 yaş civarındaki bazen de 3 yaşındaki çocuklarda güvenilir bir şekilde kullanılabilir.

Bronkodilatör cevabı

  • Beta agonist reversibilite hava akımındaki kısıtlılığın geri dönebilirliliği hakkında bilgi verebilir.
  • Başlangıç değerine göre yüzde değişim, FEV1>%12, anlamlı bir bronkodilatasyonu gösterir.
  • Buna rağmen cevabın olmaması bronkodilatör tedaviye cevabın olmayacağını göstermez.

Ayırıcı Tanı

  • GÖR
  • Rinit
  • Yabancı cisim aspirasyonu
  • KF
  • Hava yollarını yapısal anomalileri
  • Ayırıcı tanı için bronkoskopi, toraks BT, özefajial pH moniterizasyonu gibi tetkikler gerekebilir.
  • ICS, LTRA, veya bronkodilatör tedaviye yanıtsızlık durumlarında astım tanısı tekrar gözden geçirilmeli.

TEDAVİ

  • Alerjen ve tetikleyicilerden sakınmak
  • Uygun farmakoterapi
  • Aileler için astım eğitim programları

Seçilmiş vakalarda;

–Alerjen spesifik immünoterapi

Alerjen ve tetikleyicilerden korunma

  • Ev hayvanlarını uzaklaştırmak ve evi özellikle halı ve kumaş kaplı yüzeyleri temizlemek
  • Ev tozu akarlarından korunmak için odadaki nem düşük tutulmalı, uygun havalandırma sağlanmalı, uygun yatak örtüleri kullanılmalı, yatak ve elbiseler sıcak su ile yıkanmalı
  • Yiyecek allerjisi olanlarda şüphenilen gıdalardan tamamen kaçınılmalı
  • Sigara dumanı, stres ve enfeksiyonlar gibi tetikleyiciler mümkün olduğunca engellenmeli( egzersiz bir tetikleyici olmasına rağmen kısıtlanmamalı)

Farmakoterapi

Semptomları hafifleten ilaçlar

–Kısa etkili inhale β2 agonistler

–Diğer bronkodilatörler

Kontrolde kullanılan ilaçlar

–ICS

–LTRA

–LABAs

–Teofilin

–Kromolin Na

–Oral steroidler

Kısa etkili inhale β2 agonistler

  • İntermitant ve akut astım epizotlarında
  • Egzersizin indüklediği astımdan korunmak için
  • Taşikardi, baş dönmesi, jitterines gibi yan etkilerini önlemek için klinik kontrolü sağlayacak en düşük dozda verilmesi öneriliyor.
  • Salbutamol 2-5 yaş arsındaki çocuklarda en çok kullanılan ilaç.
  • Terbütalin ve formoterol de güvenilirliği ve etkisi bakımından salbutamol ile yakın

Ipratropium bromid

  • Akut astımda  β2 agonistlerle kombinasyonu iyi sonuç vermekte
  • 2 yaşın altındaki çocuklarda sonuçlar belirsiz
  • β2 agonistin tek başına tam etkili olmadığı zaman kullanımı uygun

ICS

  • Persistan astımda ilk basamak tedavi
  • Atakların sıklık ve şiddetini azaltır
  • Eğer 1-2 aylık düşük doz tedavi yetersizse kötü kontrol için sebepler araştırılmalı. Gerekli ise doz arttırılmalı veya LTRA veya LABAs ile kombinasyon düşünülmeli.
  • Tedaviye devam edilmediği zaman ICS lerin etkilerinin kaybolduğu bilinmekte

LTRA

  • Persistan astımda alternatif ilk basamak tedavi
  • < 10 yaş ve yüksek üriner LT seviyesine sahip hastalar LTRA ‘ ne iyi cevap verir
  • ICS verilemeyen hastalar için bir tedavi seçeneği
  • ICS ile birlikte tamamlayıcı olarak
  • Viral nedenli hırıltı ve 2-5 yaş arası çocuklarda atak sıklığını azaltmak amacıyla
  • 6 aylık çocuklarda da yararı gösterilmiş.

LABA

  • Kısmi kontrollü ya da kontrolsüz astım tedavisinde ICS’ e ek olarak
  • Kombinasyon 4-5 yaş üstü çocuklarda kullanılabilir.

Oral teofilin

  • ICS, LTRA veye LABAs ile kontrol sağlanamayan çocuklarda düşük doz teofilin faydalı olabilir.
  • Dar terapotik indeksi ve hastalar arsındaki değişken metabolizması nedeniyle kan seviyeleri sıkı bir şekilde izlenmeli.

Kromolin sodyum:(nedocromil)

  • 2 yaş gibi küçük çocuklarda tavsiye edilebilir
  • Etkisi tam belli değil ancak ICS’lerden daha az efektif.
  • Sık kullanılması ( günde 4 kez)  ve etkisi için 4 hafta geçmesi gerekiyor.

0-2 yaş çocuklarda astım tedavisi

  • İntermitant β2 agonistler ilk seçenektir
  • Viral nedenli hırıltı için günlük kontrol tedavi amacıyla LTRA
  • Persistan astımda günlük kontrol tadavisi için nebülize ya da inhale KS ( özellikle ciddi ve sık oral KS tedavi gerektiren)
  • Akut ve sık tekrarlayan obstruktif ataklar için 3-5 gün oral KS ( 1-2 mg/kg prednizon)

3-5 yaş çocuklarda astım tedavisi

  • ICS ilk sçenek.Budesonide 100-200 µgx2 ya da fluticasone 50-125 µgx2
  • Kısa etkili β2 agonistler. Salbutamol 0,1 mg/doz ya da terbutalin 0,25 mg/doz 1-2 puff 4 saat aralıklarla
  • Eğer semptomlar intermitan ya da orta persistan ise LTRA, ICS yerine monoterapi olarak kullanılabilir
  • Eğer ICS lerle tam kontrol sağlanamıyorsa LTRA ekle. Montelukast 4 mg granül ya da 4 mg çiğneme tableti

Hala kontrol sağlanamıyorsa;

–LABA ekle

–ICS dozunu arttır

–Teofilin ekle

 Akut astım atak tedavisi

  • İnhale kısa etkili β2 agonistler. 2 ya da 4 puff 10-20 dk.da bir 1 saat içinde.Düzelme olmazsa hastaneye başvuru.
  • Nebülize β2 agonistler.2,5-5 mg salbutamol.20-30 dk aralıklarla tekrarlanabilir
  • –İpratropium bromid: Nebülize β2 agonist ile karıştırılabilinir. 250 µg/doz 20-30 dk aralıklarla
  • Yüksek akım O2
  • Oral/i.v steroidler.1-2 mg/kg prednisone ya da prednisolone. 3 günlük tedavi genelde yeterli.
  • i.v β2 agonistler. i.v salbutamol bolus şeklinde (15 µg/kg) verilmesi ilave etki gösterebilir. Takibinde 0,2 µg/kg/dk infüzyon şeklinde
  • Eğer bu tedavilerle düzelme ve oksijenizasyon sağlanamıyorsa yoğun bakım ünitesi.