Glomerül Hastalıklarına Yaklaşım Sunumu

Glomerül Hastalıklarına Yaklaşım

POSTSTREPTOKOKSİK GLOMERULONEFRİT

  • En sık glomerül hastalığı
  • Makroskopik hematüri
  • Ödem
  • Hipertansiyon (%60)
  • Böbrek yetmezliği

Etiyoloji

  • A grubu beta hemolitik streptokok
  • Viral
  • Fungal
  • Paraziter

Patoloji

  • Böbrekler simetrik büyümüştür
  • Spesifik patoloji yok
  • Streptokok antijeni-antikor-kompleman kompleksi
  • Alterna kompleman aktivasyonu
  • Glomerul bazal membranda IG, kompleman depolanması olur.

Klinik

  • 5-12 yaş arasında sıktır.
  • 3 yaş altında nadir
  • Streptokok boğaz enfeksiyonundan 1-2 hafta sonra, deri enfeksiyonundan 3-6 hafta sonra görülür.
  • Hematüri (Persistan mikroskopik hematüri 1-2 yıl devam edebilir)
  • Ödem
  • Hipertansiyon
  • Oliguri
  • Ensefalopati (%10)
  • Kalp yetmezliği
  • Letharji
  • Karın ve yan ağrısı
  • %20 nefrotik sendrom gelişebilir.

Tanı

  • Öykü
  • Fizik muayene bulguları
  • TİT (proteinüri, eritrosit, lökosit)
  • C3 seviyesinde düşüklük (6-8 hafta devam eder)
  • Streptokok enfeksiyonu doğrulanmalıdır
  • Boğaz kültüründe streptokok (Taşıyıcı da olabilir)
  • ASO (anti Dnase) (Deri enfeksiyonlarında genelde yükselmez)
  • Anti DNase deri enfeksiyonunda da yükselir
  • Renal fonksiyonlar
  • Eritrosit sedimantasyon hızı
  • Böbrek biyopsisi?

Ayırıcı tanı

  • Kronik nefritin akut alevlenmesi
  • SLE
  • Bakteriyel endokardit
  • Ailevi nefropatiler (Alport)
  • IgA nefropatisi
  • HÜS
  • Nefrotik sendrom
  • HSP nefropatisi
  • Kollejen hastalık nefropatisi
  • Üriner sitemin travma, tümör ve taşları
  • Sistit

Renal biyopsi indikasyonları

  • Akut renal yetmezlik veya nefrotik sendrom gelişmesi
  • Streptokokal infeksiyon delillerin olmaması
  • Kompleman düşüklüğünün olmaması
  • Hematüri, proteinüri ve renal fonksiyonun azalması
  • C3 düşüklüğünün 2 aydan uzun sürmesi
  • Ailevi nefrit veya sistemik hastalıklara ilişkin bulgular (SLE, PAN, HSP)

Komplikasyonlar

  • Akut renal yetmezlik ve volüm fazlalığı
  • Kalp yetmezliği
  • Hipertansiyon
  • Hiperkalemi
  • Hierfosfatemi
  • Asidoz
  • Üremi
  • Konvulziyon

Korunma

  • Penisilin (Boğaz ve cilt enfeksiyonunda erken penisilin başlanması AGN riskini azaltmaz)
  • Doğal gidişi değiştirmez ancak streptokok enfeksiyon yayılımını engellemek için 10 ab verilir)
  • Aile fertlerinin boğaz kültürü alınıp pozitif olanlar tedavi edilir.

Tedavi

  • Spesifik tedavi yok
  • Istirahat?
  • Antibiotik
  • Antihipertansif tedavi (diüretik, ACE inhibitörü)

 

  • Sıvı ve tuz kısıtlaması
  • Protein, potasyum, fosfor kısıtlaması
  • Alınan ve kaybedilen sıvı takibi, tartı izlemi
  • Hiperpotesemi tedavisi
  • Ht tedavisi

-Diüretik

-Ca kanal blokörü

-ACE inh

-Vazadilatör

  • Diyaliz?

Prognoz

  • Tam iyilişme >%95
  • Tekrarlama oldukça nadir

NEFROTİK SENDROM

  • Masif proteinüri (>40 mg/m2/saat)
  • Ödem
  • Hipoalbuminemi (<2.5 gr)
  • Hiperlipidemi

Etiyoloji

  • İdiopatik (%90)
  • -Minimal Change hastalığı (%85)
  • – Mesengial proliferasyon (%5)
  • – Fokal segmental glomeruloskleroz (%10)
  • Sekonder nefrotik sendrom (%10)
  • (Membranoz veya membranoproliferatif glomerülonefrit)

Patofizyoloji

  • Glomerül bazal membran geçirgenliğinde artma (Nedeni belli değil)
  • Minimal change: T hücre disfonksiyonu
  • Fokal segmental: Padosit protein mutasyonu ve plasma faktörüne bağlı olabilir
  • Steroid rezistans NS: padosin ve WT1 mutasyonuyla ilişkili

Ödem

  • Hipoalbuminemi ile onkotik basınç düşer
  • İntravasküler kompartımandan sıvı intraselüler kompartımana kayar
  • Volüm az olunca Renin-Ang sistemi aktive olur Na ve su tutmaya başlar
  • ADH salınımı olur
  • Ancak bu teori tüm vakalar için geçerli olmayabilir.

Hiperlipidemi

  • Hipoalbuminemi KC de protein sentezini artırırken lipoprotein sentezini de artırır.
  • Lipoprotein lipaz idrarla kaybının artmasıyla aktivitesinin azalması
  • Kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörü olabilir (Nadiren miyokard infarktüsü yapabilir)
  • Nefrotik sendromunda görülen hiperlipidemi tedavisi için 3 hidroksi 3 metil glutaril koenzim A redüktaz inhibitörü kullanılması düşünülebilir.

İdiopatik nefrotik sendrom

  • Çocuklardaki nefrotik sendromların %90’ı
  • Neden?
  • İmmünolojik mekanizma?

Patoloji

Minimal change NS

  • Glomeruller normal veya mezengial hücre ve matriksde hafif değişiklikler olur
  • Elektron mikroskopiyle tanı konur
  • KS tedavisine cevap %95

Mesengial proliferasyon

  • Mesengiumda diffuz artış var
  • Steroid cevabı %50

Fokal segmental glomeruloskleroz

  • Segmental skar ve mesengial proliferasyon olur.
  • Segmental skleroz ve IgG ve C3 görülür.
  • Steroid cevabı %20
  • End stage böbrek yetmezliğine gidebilir.

Klinik

  • Erkeklerde sık (2/1)
  • 2-6 yaş
  • Viral üst solunum yolu, arı sokması veya böcek sokması sonrası ilk epizod veya tekrarlaması görülebilir
  • Ödem
  • Asit, plevral efüzyon, idrar azalması
  • Anoreksi, karın ağrısı
  • Diare
  • Hipertansiyon (nadir)

Minimal change dışında diğer tanıların düşünüleceği durumlar

  • 1 yaş altı ve 8 yaş üstü
  • Aile hikayesinde diğer tanıların olması
  • Eksternal bulgular

Artrit

Rash

Anemi

  • Ht
  • Pulmoner ödem
  • Akut ve kronik böbrek yetmezliği
  • Hematüri

Tanı

  • Tam idrar tahlili

-Proteinüri

-Hematüri (%20)

Biokimya

-Hipoalbuminemi (<2gr/dl)

-Hiperlipidemi (TG, Kolesterol)

-C3 ve C4 normal

  • Renal biopsi çoğu çocukta gerekmez.

Aşılama

  • Pnömokok aşısı
  • Daha önce aşısı yoksa çocuk remisyona girince veya günlük tedaviden alterne tedaviye geçince
  • Suçiçeği aşısı
  • Remisyonda veya alterne düşük doz steroid tedavisine geçildiğinde
  • İmmünize olmayan çocuk maruz kalırsa 72 saat içinde VZIG yapılmalıdır.
  • İnfluanza aşısı her yıl mevsiminde yapılmalıdır.

Komplikasyonlar

  • İnfeksiyon (en önemli)
  • -İmmunglobuin seviyesinde azalma
  • -Ödem sıvısı çevresel kültür gibi
  • -Protein eksikliği
  • -Lökositin azalmış bakterisidal etkisi
  • -Hipovolemi nedeniyle dalağın azalmış perfüzyonu
  • -İmmunsüpresif tedavi
  • -Properdin faktör b’nin idrarla kaybı

Enfeksiyon

  • Spontan peritonit (enfeksiyonun en sık tipidir-streptococus pnömoni)
  • Sepsis
  • Pnömoni
  • Selülit
  • İdrar yolu enfeksiyonu

Diğer komplikasyonlar

  • Arteriyel ve venöz trombusa artmış hassasiyet (%2-5)
  • -Bazı protrombotik faktörlerin seviyesi artmıştır (Fibrinojen artışı, trombositoz, hemokonsantrasyon, kısmi hareketsizlik)
  • -Fibrinolitik aktivite azalmış (antitrombin III, proteinC ve S’nin idrarla atılımı artmıştır)
  • Proflaktik antikougulan verilmesi önerilmez (Daha önce tromboembolik durum yoksa)
  • Diüretiklerin fazla kullanılmasından kaçınılmalıdır.
  • Gereksiz kateter takılmasından kaçınılmalıdır

Tedavi

  • Tuz alımı azaltılması
  • Su alımı (Hiponatremik hastalarda sıvı alımı kısıtlanır)
  • Diüretik etkinliği tartışmalı olmasına rağmen çoğu klinesyen kullanır (Tromboemboliye eğilim olduğu için ciddi semptomları olan hastalar için saklanmalıdır)
  • Albumin?
  • Steroid
  • Siklofosfamid
  • Klorambusil
  • Renal transplantasyon?

Hastaneye yatırma indikasyonu

  • Ciddi ödem olan hastalar (Plevral efüzyon, asit, ciddi genital ödem)

Diüretik kullanımı

  • Furosamid (1-2 mg/kg/doz 12 saatte bir) verilip 30 dakika sonra
  • Klorotiazid (10 mg/kg/doz 12 saate bir) veya
  • Metolazon 0.1 mg/kg 2 doz)

Steroid

  • Tedavi başlanmadan PPD testiyle Tbc negatif olduğu gösterilmelidir.
  • Enfeksiyon markırlarına bakıp enfeksiyon varsa ab başlanır
  • Prednizon
  • 60 mg/m2/gün (maksimum 80 mg/gün), 2-3 dozda (en 4 hafta). Steroide bağlı yan etki daha sık olmasına rağmen bu süre 6 hafta sürdürülenlerde relaps oranı daha azdır.
  • 3 gün arka arkaya idrarda protein negatif veya eser ise steroide cevaplı denir.
  • 6 haftalık tedavi sonrası 60 mg/m2/ tek doz/günaşırı kahvaltıyla birlikte verilir ve 2-3 ay içinde azaltılarak kesilmelidir.

Relaps

  • Çoğu çocukta relaps görülürken şimde steroid tedavisinin başlangıç süresi 1.5 ay tutulanlarda bu oran %3 a kadar gerilemiştir.
  • Relaps olunca hemen 2-3 dozda prednizone başlanır ve 3 gün üst üste protein negatif ve eser olunca alterne tedaviye geçilir, daha sonra 1-2 ay içinde azaltılarak kesilir.

Steroide bağımlı Nefrotik sendrom

  • Alterne gün steroid tedavisi altında veya
  • Prednizon tedavisinin sonlanmasından sonra 28 gün içinde relaps olursa steroide bağımlı NS denir.

Sık relapslı NS

  • Prednizon tedavisine iyi cevap veren ancak 12 ay içinde 4 kez veya daha fazla relaps olan NS’lu hastalara denir

Steroide rezistan NS

  • 8 haftalık prednizone tedavisine yanıtı olmayan hastalara denir (%80 FSGS, %20 MCH dır)

Steroid dışı tedaviye geçme indikasyonları

  • Steroide bağımlı hastalar
  • Sık relapslı hastalar
  • Steroide dirençli hastalar
  • Özellikle ciddi steroid yan etkileri gelişenlerde (Cushungoid görünüm, ht, Katarakt, Büyüme yetersizliği)

Alterne tedaviler

  • Siklofosfamid
  • Yüksek doz metilprednizolon
  • Tacrolimus
  • Mycophenolate
  • ACE inhibitörleri streroide dirençli hastalarda proteinüriyi azaltmak için ilave tedavi olarak yardımcı olabilir.

Siklofosfomid

  • 3 mg/kg/gün tek doz (3-6 ay)
  • (kümülatif doz 198 mg/kg)
  • Yan etki; lökopeni, yaygın varicella infeksiyonu, hemorojik sistit, alopesi, sterilite)
  • Birlikte alterne gün prednizon
  • Haftalık lökosit izlemi (<5000 verilmez)
  • Yüksek doz pulse metilprednizolon
  • 30 mg/kg bolus (maksiumum 1 gr) 2 günde bir 6 doz verilir daha sonra 18 ay azaltılarak verilir.

Albumin

  • %25 albumin (0.5 gr/kg/doz 6-12 saatte bir 1-2 saat içinde) verilir.
  • Sıvı kısıtlaması ve parenteral diüretik etkili olmadığı zaman albumini takiben furasemid 1-2 mg/kg/doz verilir.
  • Bu tedavi verildiği zaman volüm durumu, serum elektrolit dengesi, renal fonksiyonlar moniterize edilmelidir.
  • Bu tedavinin komplikasyonu olarak volüm yükü, ht, kalp yetmezliği olabilir (özellikle hızlı verilirse).

Renal transplantasyon

  • Steroide dirençli fokal veya segmental glomeruloskleroz nedeniyle end-stage renal yetmezlik
  • Tekrarlayan NS; alıcıların %15-55

Prognoz

  • Nedir?
  • İlk 6 ay relaps olmayanlarda prognoz daha iyidir
  • Steroide cevap vermeyenlerin çoğu RPGS dür ve çoğunda prognoz kötüdür.
  • Transplant yapılan RPGS vakalarının yarısında nefrotik sendrom tekrarlar
  • Bu hastalarda plasmaferez, yüksek doz siklosporin veya tacrolimus, ACE inh leri proteinüriyi azaltır.
  • Uzun süre siklofosfomid kullanılmamışsa fertilite bozulmaz)

Tedavi Öncesi Renal biobsi İndikasyonları

  • Minimal change NS ihtimali az olanlar
  • 1 yaşından küçüklerde NS
  • 8 yaşından büyük çocuklarda NS
  • Hematüri
  • Ht
  • Böbrek yetmezliği
  • Kompleman düşüklüğü

Sekonder nefrotik sendrom

  • Böbrek hastalıkları (HÜS vb)
  • Enfeksiyon hastalıkları
  • -Bakteriyel (poststreptokok)
  • -Viral (Hepatit B; CMV, EBV)
  • -Protozoal (Şistomiyazis)
  • Neoplastik hastalıklar (Hodgin Lenfoma (lenfokinler), lösemi, Wilms tm)
  • İlaçlar (Penisilamin, civa, altın)
  • Sistemik hastalıklar (SLE, HSP,PAN, DM)
  • Kalıtsal hastalıklar (Fin tipi, Alport, Orak hüc.)
  • Alerjik hastalıklar (Arı sokması, serum hastalığı)

Sekonder Nefrotik sendrom düşündürenler

  • 8 yaş üstü
  • Ht
  • Hematüri
  • Renal disfonksiyon
  • Ekstrarenal semptomlar (Rash, artralji, ateş)
  • Serum kompleman seviyesi azalması

Nefrotik sendrom tipleri

  • İlk 3 ay: Konjenital NS
  • 6 ay-1 yaş. İdiopatik NS ve ilaçlar
  • 1-8 yaş. Minimal lezyonlu NS
  • >8 yaş (Minimal lezyonlu, Membranöz ve membranoproliferatif NS)

Konjenital nefrotik sendrom

  • Fin tipi NS (En sık)
  • Enfeksiyon (Sfiliz, toxoplasmosis, CMV)
  • Nedeni bilinmeyen diffuz mesengial sklerozis (Drash sendromu: nefropati, Willms tümörü, erkek psödohermofradit)

Fin tipi nefrotik sendrom

  • En sık konjenital nefrotik sendromdur
  • OR
  • Kromozom 19’un uzun kolunda lokalize
  • Adosin ve neprin genlerinde mutasyon var)
  • Proksimal tubuluslarda kıvrımlı dilatasyon (mikrokistik hastalık), glomerular skleroz, mesengial hiperselülerite)
  • Patogenez?

Klinik

  • Proteinüri: doğumda veya ilk 3 ay
  • Prematürite
  • Büyümüş plasenta
  • Respiratuar distres
  • Kraniyal suturların ayrılması
  • Tekrarlayan enfeksiyon
  • Persistan ödem
  • KBY
  • 5 yaşına kadar ölüm (renal yetmezlik, sık enfeksiyon)

Tedavi

  • Steroid ve immunosupresif etkisiz
  • Kaptopril
  • İndometazin
  • Unilateral nefroktomi
  • Destekleyici tedavi
  • Renal transplantasyon
  • Riskli ailelerde: gestesyonun 16-20 haftasında alfa-fetoprotein seviyesi bakılır ve yüksek olanlarda genetik analiz yapılır)