Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım Sunumu

Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım

Tanım

  • Hışıltı (wheezing), genellikle alt solunum yollarını nadiren üst solunum yollarını daraltan hastalıklar ile ortaya çıkan ve sıklıkla ekspiryumda duyulan, uzamış, ıslık tarzında müzikal bir sestir.
  • Hava yolu daralmasını hava çıkışı yönünde engellemeyi gösteren non spesifik bir bulgudur.
  • Özellikle erken çocukluk çağında olmak üzere sık görülen bir başvuru yakınmasıdır.

Sıklıkla süt çocukluğu döneminde rastlanmasına rağmen  her yaşta görülebilir.

TCRS grubunun (Tucson Children’s Respiratory Study) 1246 çocukta yaptığı prospektif araştırmada

  • 1. yaşta %32.2
  • 2. yaşta %17.3
  • 3. yaşta %12 oranında hışıltının görüldüğünü bildirmiştir.

Hışıltılı Çocuklar

Hışıltısı bir aydan daha uzun süren

  ve / veya üç veya daha fazla yineleyen  çocuklar

Süt çocukları ve küçük çocukların anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle bu yaş grubunda solunum yollarında tıkanıklık kolay gelişir

  • Havayollarının tıkanıklığına eğilim yaratan özellikler
  • Periferik havayolu direnci
  • Ventilasyon az
  • Elastikiyet basıncı az
  • Hava yolları kolay kollabe olur
  • Göğüs kafesi stabil değil
  • Diyafragma çabuk yorulur
  • İmmün sistem tam olgunlaşmamıştır.

Hışıltının fenotipleri

Hışıltının görüldüğü yaş, çocukta atopinin olup olmaması, solunum fonksiyonlarında değişim ve risk faktörlerine göre hışıltının 3 fenotipi belirlenmiştir.

  • Geçici erken hışıltı
  • Atopik olmayan hışıltı
  • Atopik hışıltı

Geçici erken hışıltı

Süt çocukluğunda başlar ve 3 yaşına kadar kaybolur. Genellikle ailede atopik duyarlanma ve astım öyküsü yoktur.

  • 1 yaşındaki hışıltıların % 80’i
  • 2 yaşındaki hışıltıların % 60’ı
  • 3 yaşındaki hışıltıların % 40’ından sorumludur.

Doğumda bu çocukların solunum fonksiyonlarının (V max FRC) diğer hışıltı fenotipli çocuklara göre düşük olduğu ve bu düşüklüğün daha sonra düzeldiği bulunmuştur. Prematurelik, düşük doğum ağırlığı, hamilelikte ve postnatal dönemde sigara içimi risk faktörleri olarak sayılabilir. Patogenezde bu çocukların akciğer gelişimlerinin diğer çocuklara göre geç kalmasının rol oynadığı düşünülmektedir.

Atopik olmayan hışıltı

  • Bu gruptaki çocuklar da geçici erken hışıltısı olanların aksine hışıltıları devam eder.
  • 6 yaşından sonra da hışıltı devam eder.
  • Atopik olmayan çocuklardır.
  • Persistan hışıltıların %40’ ını oluşturur.
  • Büyük kısmında 6 yaşına gelinceye kadar viral enfeksiyon bulguları ile seyreden hava yolu obstruksiyon semptomları çıkma öyküsü vardır.
  • Genellikle etken RSV dir.
  • Araştırmalar hayatın ilk yıllarında geçirilen RSV enfeksiyonunun  10 yaşına kadar hışıltı riskini arttırdığını göstermektedir
  • Bu durum 13 yaşından sonra önemini yitirmektedir.
  • Hayatın ilk 3 yılında RSV enfeksiyonu deri testi pozitifliği  ve IgE yükselmesi olasılığını arttırmamaktadır, yani alerjik duyarlanma ile RSV enfeksiyonu arasında bir ilişki bulunamamıştır.

Atopik hışıltı (astım)

Tucson araştırmasının değerlendirilmesinde persistan astım gelişen çocukların %25’ i ilk 6 ay, %80’inde ise ilk 6 yaşta en az bir kez hışıltı epizotunun geçirildiği saptanmıştır. Hayatın erken döneminde başlayan astım sıklıkla genetik ve atopik predispozisyonla birliktedir.

Atopik hışıltısı olan hastalarda

  • ailede astım öyküsü
  • hastada alerjik rinit
  • atopik dermatit gibi alerjik hastalıklar
  • yüksek IgE
  • eozinofili
  • bronş hiperaktivitesi vardır

Atopik hışıltı (astım)

Erken atopik hışıltı: Atopik hışıltısı 3 yaşın altında başlamışsa ve 6 yaşından sonra devam ediyorsa

Geç atopik hışıltı: Atopik hışıltı 3 yaşından sonra başlamış ve 6 yaşından sonra hala devam ediyorsa

Etiyoloji

  • Hışıltının en sık görüldüğü durum çocukluk çağında sıklıkla viral olmak üzere alt solunum yolu enfeksiyonlarıdır.
  • Bunlar arasında bronşiolit en başta gelir.
  • Konjenital yada akiz  küçük hava yolu obstrüksiyonu oluşturan her türlü neden hışıltıya neden olabilir.

ANİ GELİŞEN HIŞILTI

  • Akut bronşiolit
  • Pnömoni
  • Boğmaca
  • Yabancı cisim aspirasyonu
  • Allerjik Reaksiyon
  • Toksik gaz inhalasyonu
  • Parazit migrasyonu (GİS ‘den akciğere)
  • Hızlı büyüyen mediastinal kitle ve lenf düğümleri
  • Viral miyokarditler
  • Asidoz, Anemi

TEKRARLAYAN VE İNATÇI HIŞILTI ATAKLARI

  • Bronşial  astım
  • Bronşiolitis obliterans
  • (Şiddetli pnömoni sonrasında)
  • Aspirasyon pnömonileri
  • (nörolojik hastalarda)
  • Bronkopulmoner Displazi
  • Diyafragmatik herniler
  • Tanı konulmamış yabancı cisim aspirasyonları
  • Kistik Fibrozis
  • GÖR
  • Konjenital kalp hastalıkları
  • Laringotrakeomalazi,
  • Retrofaringeal sellülit.
  • Akciğer tbc (büyümüş lenf nodu)
  • Vokal kord disfonksiyonu

Hışıltılı süt çocukları ve okul öncesi çocukları başlıca iki grup içinde toplanabilir.

Tipik hışıltılı çocuklarda

  • Semptomlar genellikle ilk bir iki yıl içinde başlar ve daha ileri yaşlarda devam edebilir.
  • Bazıları atopik yapıdadır.
  • Bir kısmı ise non-atopik olup viral enfeksiyonlar ile tetiklenmektedir.

Atipik yapılı çocuklarda

  • Semptomlar herhangi bir yaşta başlayabilir.
  • Hastalık ne atopi ne de virüs uyarılarına bağlıdır.
  • KF, primer siliyer diskinezi, doğumsal akciğer veya kalp hastalıkları gibi bazı hastalıkların saptandığı gruptur.

Akut Bronşiyolit

  • RSV vakaların % 50 sinden sorumludur.
  • Parainfluenza, adenovirus, mikoplazma,influenza, chlamydia tracomatis veya chlamydia pneumonia
  • Enfeksiyona bağlı gelişen hışıltı ataklarının % 80’ den fazlası RSV, adenovirus, ve parainfluenzaya bağlı gelişir.
  • Human metapneumovirus primer  respiratuar infeksiyondan veya RSV ile birlikte ko-infeksiyondan sorumlu önemli bir mikroorganizmadır.
  • Bronşiyolitte gösterilmiş bir bakteriyel etken yok, ancak bakteriyel pnömoni klinik olarak bazen bronşiyolit ile karışabilir, nadiren bronşiyoliti bakteriyel süperinfeksiyon takip eder.
  • Amerikada  yılda 50000-80000 < 1 yaş çocuk RSV enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatmaktadır, bunların 200-500’ ü kaybedilmektedir.

Bu artışın nedeni

  • kreşe giden çocuk sayısının artması
  • hastaneye yatış kriterlerinin değişmesi
  • premature bebeklerin yaşatılması
  • ciddi RSV enfeksiyonu ile ilişkili diğer nedenler olabilir
  • Bronşiyolit erkeklerde, kalabalık ortamlarda yaşayanlarda ve anne sütü almamış çocuklarda  daha sık görülüyor
  • Ailenin yaşlı bireyleri genelikle enfeksiyon kaynağıdır ve onlarda minör respiratuar bulgular görülür( bronşiyal ödemi daha iyi tolere ederler)
  • Konağın anotomik ve immünolojik özellikleri kliniğin ciddiyetinde önemli rol oynar.
  • Hava yollarının küçük oluşu ve akciğer fonksiyonlarının azalması kliniğin daha ciddi olmasına neden olur.
  • RSV kompleks immün cevabı uyarır.
  • Eozinofiller degranüle olur ve solunum yolu epiteline karşı sitotoksik olan eozinofilik katyonik protein (ECP) salgılanır.
  • IgE antikorunun salgılanması da wheezing ile ilişkilidir.

Solunum yolu inflamasyonundan sorumlu diğer mediyatörler;

  • IL-8
  • Makrofaj inflamatuar protein(MIP) 1 alfa
  • RANTES (regulated on activation, normal T cell expressed and secreted)

RSV ile infekte infantlarda solunum yollarında lökotrienler kadar IFN gama seviyesi de artar.

  • Akut bronşiyolit ödem ve epitel nekrozu sonucu biriken mukus ve hücre artıkları sonucu gelişen bronşiyal obstrüksiyonu ile karakterizedir.
  • Bronşiyol duvarlarının kalınlaşması hava akımını etkiler.
  • Hava yolu direnci ile bronş yarıçapı ters orantılıdır.
  • Hava yolunun küçülmesi hem inhalasyonu hemde ekshalasyonu etkiler, ancak ekshalasyon esnasında bronş çapı daha küçüktür buda hava hapsi ve havalanma artışına neden olur.

Bronşiyolit

Akut Bronşiyolit

  • Tam obstrüksiyon gelişirse distal kısımda hapsolmuş havanın resorpsiyonu sonucu atelektazi gelişir.
  • Hipoksemi ve hiperkarbi gelişebilir.

Alerji ve Astım

Hışıltının önemli nedenlerindendir. Astım solunum yolu inflamasyonu, bronşiyal hiperaktivite, reversible obstruksiyon ile karakterizedir.

  • Geçici erken hışıltı %19.9
  • Persistant hışıltı %13.7
  • Geç başlangıçlı hışıltı % 15

3 yaşından önce hışıltı atağı olan tüm bebeklerin hemen hemen hepsinde 6 yaşından sonra hışıltı kaybolur.

Tucson Çocukları Solunum Çalışması

Alerji ve Astım

Persistan wheezing için risk faktörleri

  • Maternal astım
  • Maternal sigara içimi
  • Persistant rinit
  • Egzama < 1yaş

ASTIM RİSKİ İÇİN KLİNİK İNDEKS

MAJÖR KRİTERLER

1.Anne babada astım

2.Çocukta doktor tanılı egzema

MİNÖR KRİTERLER

  1. Çocukta doktor tanılı allerjik rinit
  2. Soğuk algınlığı dışı wheezing
  3. Eozinofili %4

ASTIM RİSKİ İÇİN KLİNİK İNDEKS

Katı indekse göre

  • Astımın okul çağında devam etme riski diğer çocuklara göre 4.3-9.8 kat daha fazla olduğu
  • 6-13 yaş arasında bu grupta olan çocukların %76’ sında vizingin devam ettiği
  • 6-13 yaş arasında bu grupta olmayanların %95’ indeyse vizingin devam etmediği görülmüştür.

Ne zaman astım düşünelim?

  • Tekrarlayıcı olunca
  • Diğer vizing sebepleri ekarte edildikten sonra
  • Risk faktörleri varsa
  • Semptomlar çeşitli tetikleyicilerle ortaya çıkıyor ise (viral infeksiyonlar, allerjenler, egzersiz, sigara dumanı)
  • Anti-astım tedaviye iyi yanıt alınırsa

Konjenital malformasyonlar

  • Erken süt çocukluğu döneminde hışıltıya neden olurlar
  • Eksternal vasküler kompresyon
  • Kardiyovasküler nedenler
  • Aort koartasayonu

Yabancı cisim aspirasyonu

  • Akut veya kronik hışıltı
  • Daha önce sağlıklı olan bir çocukta aniden ortaya çıkan devamlı semptomlar
  • Dinlemekle hışıltı bazen lokalize olabilir.
  • Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı 2 ay-4 yaş arasında ölüm oranı % 78 olarak tahmin edilmektedir.
  • Anamnez tipik değilse yanlış tanı konulabilir.
  • Bronkoskopi tanı ve tedavide şarttır.

Kistik Fibrozis

  • Persistant respiratuar semptomlar
  • Clubbing
  • Malasbsorbsiyon
  • Gelişme geriliği
  • Elektrolit dengesizlikleri
  • Bronkodilatör tedaviye direnç

Bronkopulmoner displazi (BPD)

  • Prematurelik
  • Çoğunda oksijen desaturasyonu vardır.
  • Astım ilaçları ile tedavi edilmesine rağmen bu çocuklarda cevapsızlık ve sistemik kortikosteroid  ihtiyacı sıktır.

GÖR

  • Trakeobronşiyal ağaca direk aspirasyon veya aspirasyon olmaksızın reflunün tetiklediği vagal veya nöral refleks ile solunum yolu direnci ve reaktivitesinin artması sonucu hışıltıya neden olur.

Primer siliyer diskinezi (immotil siliya sendromu)

  • Solunum yolu epitelinde bulunan siliyalar mikrotübüler yapılarının doğumsal bozukluğudur.
  • Bronşiektazi, sinüzit, situs inversus (kartagener sendromu)
  • Tekrar eden hışıltılar, öksürük, sinüzit, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları
  • Bronşiektazi gelişebilir.
  • Bazı çocuklarda bronkodilatör ilaçlardan yararlansa bile kortikosteroidler ve diğer astım ilaçları çoğunlukla yararsızdır.

Bronşiyolitis obliterans

  • Çocuklarda viral pnömoniden sonra gelişen ve KOAH nedeni olabilen ve tedavisi büyük problem olan bir durumdur.
  • Hastalar çoğunlukla astım zannedilerek tedavi edilir ancak astımda kullanılan ilaçlara hiçbir cevap alınamaz.
  • Tanı klinik gözlem, BT’ de buzlu cam manzarası, diğer hışıltı nedenlerinin dışlanması, astım ilaçlarına cevapsızlık ile konur.

Travma ve tümör

  • Trakeobronşiyal ağaca herhangi bir travma obstruksiyona sebep olabilir.
  • Trakeobronşiyal ağacta aspirsayon, yanıklar inflamasyona neden olur.
  • Trakeobronşiyal ağaca dıştan bası

KLİNİK

Hikaye

  • Başlangıcı, sürekliliği, ilişkili faktörler
  • Doğum öyküsü (gestasyonel yaş, küvöz bakımı, entübasyon, oksijen gereksinimi, maternal komplikasyon (HSV, HIV, sigara içimi)
  • Aile hikayesi (kistik fibrozis, immun yetmezlik, 1. derece akrabalarda astım, diğer nedenler)
  • Sosyal ve çevresel etkenler (evde sigara içimi, kreş bakımı, kardeş sayısı,  ev sakinlerinin mesleği, pets, tbc ile temas, ev içinde mite hamam böceği, küf, ısınma ve soğutma tekniği

Fizik muayene

  • Vital bulgular, solunum sayısı, oksijen saturasyonu
  • Büyüme geriliği var mı?
  • Hışıltının neden olduğu ekspiratuar ıslık sesi
  • Ekspiryum zamanında uzama
  • Taşipne artmış solunum çabası, nasal solunum, trakeal çekilme, subkostal interkostal retraksiyon, aksesuar kasların kullanımı
  • Atopi bulguları
  • Cilt bulguları (egzema, hemangiom)
  • Orta hat defektleri
  • Clubbing

Akut bronşiyolit

  • Önceki haftalar da ÜSYE bulguları olan bireyle temas öyküsü
  • Başlangıçta bebek minimal ÜSYE bulguları,nezle, iştahsızlık, genellikle hafif ateş (38-38.5o C) , yüksek ateşte olabilir, yavaş yavaş solunum sıkıntısı ortaya çıkar, genelikle diğer sistemik bulgular (diyare, kusma) yoktur.

TANI

  • Akciğer grafisi (PA, Lateral)
  • Gerektiğinde akciğer BT
  • PPD, Lökosit sayımı, formül
  • Sedimentasyon
  • Viral testler
  • ÖMD, pH moniterizasyonu
  • Ter testi
  • IgG, M, A, IgE ve IgG alt grupları
  • Bronkoskopi

TEDAVİ

  • Semptomların kontrol altına alınması
  • Akut alevlenmelerin önlenmesi
  • Çocuğun günlük aktivitelerinin devamını sağlamak
  • Akciğer fonksiyonlarının normalleşmesi
  • Normal büyüme ve gelişmenin sağlanması

Tedavi 3 aşama içermektedir

  • Ailenin eğitilmesi
  • Antijenlerden korunma
  • İlaç tedavisi

Tedavi altta yatan etiyolojiye yönelik olmalıdır.

Virüslerin neden olduğu wheezing atağında

Destek tedavisi; Baş göğüs elevasyonu

Oksijen desteği

NG ile besleme

sedatizasyondan kaçınma

Rasemik epinefrin ile akut destek tedavi dahil, bronkodilatatörlerin denenmesi

Çalışmalar nebülize epinefrin ve bronkodilatör tedavinin hastanede kalış süresinin kısaltmadığını göstermiş.

Kortikosteroidlerin kullanımı ile ilgili çalışmalar yapılmış ancak bu çalışmaların;

  • Tanı kriterleri
  • Etkiyi ölçme teknikleri
  • Steroidin veriliş zamanı ve veriliş yolu
  • Hastalığın ciddiyeti farklı

Bu çalışma sonuçları çelişkili ve sıklıkla negatif sonuçlar elde edilmiş.

Öncesinde sağlıklı olup RSV enfeksiyonu olan hastalara kortikosteroid önerilmez.

Steroidlerin bronşiyolit tedavisindeki yeri tartışmalı

6 plesebo-kontrollü çalışmanın meta analizinde steroid tedavisinin hastanede kalış süresini anlamlı olarak kısalttığı gösterilmiş.

Daha önceden wheezing öyküsü olan hastaları içeren çalışmalar analizde ihmal edilmişse bu fark anlamlı olmaz.

Erken çocuklukta ilk vizing atağı

Akut viral bronşiyolit

Erken geçici vizing veya atopik grubun ilk atağı

  • Bu vakaların çoğunda medikal tedaviye gerek yoktur.
  • Destekleyici tedavi
  • Steroid tedavisinin yeri yok.
  • Bronkodilatör tedavi denenebilir.

Erken çocukluk ve infanst döneminde tekrarlayan vizing

  • Rekurren viral enfeksiyon ( RSV reinfeksiyonu)
  • Atopi
  • Rekurren hışıltının tedavisi doğru tanıya dayanır
  • Atipik hışıltı nedenlerinin dışlanması
  • Medikal tedavi gerekli

Vizing atağının ciddiyetinin değerlendirilmesi

  • Atakların sıklığı, süresi
  • Atakların gece sıkıntı yaratıyor olması
  • Aile çocuğa bakmak için işe gidemiyor olması
  • Beslenmeyi veya uykuyu etkiliyor olması
  • Doktora veya acil servislere gitme gereksiniminin olması

 

Hastanın yaşı, öykü, atakların sıklığı, kademeli tedaviye cevaba göre tedavi planlanır. Bazı çocuklar tedaviye cevap vermezler.

  • Astım olmayabilir
  • Virüslerin tetiklediği vizing
  • Tedaviye uyumsuz olabilir mi?

wheezy infant < 2 yaş

Atopik öykü var

  1. İlk atak STEP 2
  2. İkinci atak STEP 3
  3. Üçüncü atak STEP 4

Atopik öykü yok

  • İlk atak STEP 1
  • İkinci atak STEP 2
  • Üçüncü atak STEP 3

wheezy infant  2- 6 yaş

Daha önce geçirilmiş atak yok

  • 1.< 3 atak STEP 2
  • 2.> 3 atak STEP 3
  1. Tedaviyle relaps yok STEP 3
  2. Tedaviye yanıt yok STEP 4

1.Yanıtsız step 5

Daha önce geçirilmiş atak var

3.< 3 atak STEP 3

1.Tedaviyle relaps yok STEP 3

2.Tedaviye yanıt yok STEP 4

1.Yanıtsız step 5

4.> 3 atak STEP 4

1.Yanıtsız step 5

Tipik vizing tedavisine yaklaşımda kabul edilmiş kanıta dayalı kılavuzlar yoktur

Geçici erken vizing, virüs ilişkili vizing tedavisinde

  • Önleyici yaklaşım ve destekleyici tedavi
  • İnhale bronkodilatörler veya antikolinerjik ilaçlar
  • Klinik yarar gözlenmezse tedaviye devam edilmemeli
  • Sadece ciddi ataklarda ICS düşünülmeli (tanı koymada ki güçlük nedeniyle)

Atopik vizingi olan okul öncesi çocuklarda

  • ICS minimal efektif dozda denenmeli
  • Bronkodilatörler kurtarıcı tedavide verilmeli

Erken çocuklukda astım tedavisinde ICS ve LTRA grubu ilaçlar

  • Semptomların kontrolü
  • Akciğer fonksiyonlarının düzelmesi
  • Solunum yolu inflamasyon markerlarının gerilemesinde etkilidir

Yapılan çalışmaların  büyüklüğünün yetersiz olması astım tanısındaki farklılıklar çalışmalar kıyaslamayı zorlaştırmaktadır.

Okul öncesi viral vizingli çocuklarda

  • ICS nin rutin kullanımının ataklardan korunma ya da hastalığın ciddiyetini azaltmada etkin olduğuna dair kanıt yok
  • Epizodik yüksek doz ICS in soğuk algınlığının başında kullanımının tedavide değeri var
  • Oral steroid kullanımının etkinliğinin  değerlendirilmesi için ilave çalışmalara ihtiyaç vardır.
  • Epizodik yüksek doz steroid kullanımı umut verici
  • Düzenli montelukast kullanımı daha umut verici ancak veriler net değil

Erciyes  üniversitesinde  yapılan bir çalışmada;

  • RSV bronşiyoliti tanısı alan 21 süt çocuğuna rastgele 3 hafta süreyle günlük klaritromisin ve plesebo verilmiş.
  • Klaritromisin tedavisinin hastanede kalış süresini, oksijen ve beta 2 agonist ihtiyacını anlamlı olarak azalttığı görülmüş.
  • Plazma IL-4, IL-8 ve eotaksin seviyeleri tedavi bitiminde gerilemiş.
  • Taburculuktan sonraki 6 ay içinde tekrar hastaneye yatış da anlamlı olarak azalma saptanmış.

Prognoz

  • Erken başlangıçlı wheezing olan çocukların %60’ında wheezing kesilmesine rağmen, %14’ü persistan astım için risk oluşturur.
  • Yaşamın ilk 3 yılında
  • sık wheezing epizodu ve 1 majör kriter veya 2 minör kriter astım için %48
  • persistan wheezing için %67 pozitif prediktif değer gösterir ki bunlar  pozitif API’lı çocuk olarak tanımlanmıştır.
  • Negatif API astım için negatif prediktif değeri %92 iken persistan wheezing için %77.

Bu indeks;

  • Kronik astım gelişimi için yüksek riskli infantlara erken müdahaleyi kolaylaştırmakta
  • Negatif API’li çocukların tedavisinde rahatlama sağlamaya yardımcı olmaktadır.