İnek Sütü Alerjisi Sunumu

İnek Sütü Alerjisi

Besin reaksiyonları

blank

İnek sütü proteinine reaksiyon

  • İnek sütü alerjisi (CMPA/ İSA)
  • İmmünolojik mekanizmalarla oluşan reaksiyonlar
  • Erken aşırı duyarlılık reaksiyonu (IgE)
  • Sitotoksik tip (Tip II)
  • İmmünkompleks (Tip III)
  • Gecikmiş tip (Tip IV)
  • İnek sütü intoleransı (CMPI/İSİ)
  • Laboratuvar tetkikleri ile immünolojik olduğu gösterilemeyen reaksiyonlar
  • Her karşılaşmada semptomlar tekrarlar

­CMPA /CMPI ayırımı kolaylıkla YAPILAMAZ.

İnek sütü proteinleri

  • Prt 30-35 gr/L
  • Kazein (% 80)
  • Whey (laktoserum) (%20)

blaktoglobulin (İnsanda yok)

alaktalbumin (meme bezlerinde salınır)

–BSA

–Laktoferrin

–İmmunglobulinler

–Az miktarda kazein içerir.

İSA

  • İnsidans %1.8 – 7.5

(n= 800-1750, 1973-1993)

<2 yaş, ins: % 2-3

>3 yaş, ins: % 0,3

İSA semptomları %5-15 ð 1/3 (+)

Besin alerjisi olanlar arasında İSA prevalansı:

1 yaşında %39

3 yaşında %27

6 yaşında %8

İSA’de klinik bulgular

  • Kutanöz reaksiyonlar:

IgE’ye bağlı

Atopik dermatit

Ürtiker (akut/kronik)

Anjiyoödem

Non-IgE’ye bağlı

Kontakt rash

Atopik dermatit

Gastrointestinal reaksiyonlar:

IgE’ye bağlı

Oral alerji sendromu

Bulantı/kusma

Kolik

Diare

Non-IgE’ye bağlı

Enterokolit

Kolit

Eozinofilik gastroenterit

Respiratuar reaksiyonlar:

IgE’ye bağlı

Rinokonjuktivit

Astım

Larengeal ödem

Efüzyonlu otitis media

Non-IgE’ye bağlı

Pulmoner hemosiderozis (Tip IV)

Diğer reaksiyonlar:

Sistemik anafilaksi

Besin ile, egzersize bağlı astım/anafilaksi

Bilinmeyen mekanizmalar

Anemi

Artrit

HSP

İrritabilite/uykusuzluk

Migren

Klinik semptomlar

  • İlk 3-4 ay
  • Çok çeşitli
  • Non-spesifik
  • İki veya daha fazla semptom birlikte

İki veya daha fazla organ tutulumu

  • % 50-70 deriye ait bulgular

­AD,ürtiker, ekzantem, anjiyo-ödem, konjonktivit

  • %50-60 GIS’e ait bulgular

­ Kusma, ishal, kolik, GER

  • %20-30 solunum sistemine ait bulgular

­Rinit, hışıltı, dispne, öksürük

  • Birlikte görülebilen diğer bulgular

Lağlama nöbetleri

Lbeslenmeyi red

Lbüyüme gelişme geriliği

Lirritabilite

  • % 5-9 anafilaksi

İki veya daha fazla organa ait semptomlar

+

Atopi için pozitif aile öyküsü

CMPA /CMPI ??!

İnek sütü alerjisi tanısında yardımcı laboratuvar testleri

  • Deri prik testi
  • Spesifik IgE (RAST, UniCAP)
  • Patch testi
  • Epikutanöz test
  • Bazofil-histamin salınım testi
  • Lökosit migrasyon inhibisyonu
  • Lenfosit transformasyon testi

Hangisi daha yararlı?

Tek başına HİÇBİRİ !

Hiçbiri hastalığın olduğunu göstermez.

Hiçbiri yeteri kadar

duyarlı (sensitive) DEĞİL !

özgün (spesifik)    DEĞİL !

pozitif prediktif değere SAHİP DEĞİL!

üEn az birisi pozitif olduğunda;

SPT  > 3 mm                          sensitivite %76

spIgE > 0.7 kU/L (ClassII)        spesifisite %67            %73

patch test (+)                          ppv %81

ECP > 20 ng/L                         npv  %60

SPT  > 8 mm                          sensitivite %54

spIgE > 3,5 kU/L (ClassIII)       spesifisite %94        %68

patch test (+)                          ppv %94

ECP > 24,7 ng/L                      npv  %52

Cutt-off       sensitivite    spesifisite

Birden fazla immunolojik mekanizma rol aldığından birden fazla testin paralel olarak kullanılması tanı şansını arttırır.

  Saarinen KM, Clin Exp Allergy, 2001

Tanıda altın standart

  • Eliminasyon dieti
  • “Challenge” besin yükleme testi

–0-1 yaş, açık kontrollü (open controlled)

–1-2 yaştan büyük çocuk ve erişkinlerde çift-kör plasebo kontrollü besin yükleme testi (DBPCFC)

CMPA/CMPI kesin tanısı

  • İnek sütü diyetten çıkarıldıktan sonra semptomların tamamen ortadan kalkması
  • İnek sütüyle tekrar “challenge” yapıldığında aynı semptomların ortaya çıkması
  • İnek sütü diyetten çıkarıldığında tekrar semptomların belirmesi
  • Laktoz intoleransı veya koinsidental infeksiyonların dışlanması

European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group

European Academy of Allergy and Clinical Immunology

Laktoz intoleransı

üSüt kh= laktaz

üİntestinal laktaz eksikliği

üLaktoz  laktaz  laktoz (kb) Þ  su tutar

kolon florası fermentasyon

Þ H2, CO2, laktik asit

Þ flatus,

karın ağrısı,

diare

Konjenital Þ OR, zaman içinde düzelebilir

Sekonder  Þ AGE sonrasında

İBS’da

Primer edinsel Þ OR

hipolaktazi

13-19y / erken adolesan

Dışkı özellikleri (asidite, redüktan madde)

LTT

Solunum hidrojen testi

Tedavi

  • Eliminasyon diyeti

İçinde inek sütü bulunan gıda etiketleri içerikleri

  • Yapay tereyağı aroması
  • Tereyağı, süt, yoğurt
  • Kazeinat (kalsiyum, amonyum, potasyum, sodyum k)
  • Kazein
  • Peynir
  • Krema
  • Hidrolizat (kazein, süt proteini, protein, whey)
  • Keçi sütü
  • Laktalbumin
  • Laktoglobulin
  • Laktüloz
  • Whey
  • Tatlandırıcılar
  • Karamel
  • Çikolata
  • Esmer şeker
  • Margarin
  • Gıdanın inek sütü içeriği < %25, etikette bildirme zorunluluğu yok
  • 838 etiketinde süt içermeyen ürünün (milk-free samples) %2-3’ü süt içermekte

  (Standing Committe for Foodstuffs of the   European Union)

 

  • Kazein içeren ancak etikette yazılı olmayan gıdalar:

–Tofu (Soya fasülyesinin ezilmesinden elde edilen uzak doğunun en popüler yiyeceği)

–Dana etinden yapılmış sosis

–Dondurulmuş pirinç tatlısı

–Suda tuna

–Lolipop

–Köfte

–“Dairy-free” ürünler

Eliminasyon diyeti

İnek sütü yerine;

  • Tamamıyla hidroliz edilmiş semi-elemental formulalar veya elemental formulalar
  • Kısmi hidrolize edilmiş formulalar önerilmiyor
  • Soya bazlı formulalar !

Keçi sütü, koyun sütü önerilmiyor.

İnek sütü proteinleri ile diğer hayvan sütleri arasında çarpraz reaksiyon var mı?

  • 6 inek sütü allerjisi olan çocuk
  • 1 koyun sütüne allerjisi olan çocuk
  • Serum (spIgE) – is prt (kazein/B-laktoglobulin) MoAb-
  • Keçi sütü
  • Koyun sütü
  • Bufallo sütü
  • İnek sütü
  • Deve sütü
  • İnek sütü=bufallo sütü, koyun sütü>keçi sütü (a-kazein ¯)

Yorum: Filogenetik farklılık

Keçi sütü

  • AS’ne benzer
  • B12, B9 eksik
  • İSA olan çocukların %50’sinde prt-sp IgE (+)
  • 26 ciddi İSA çocukta DBPCFC 24/26 (+) !
  • NANNY

Eşek sütü- At sütü

  • AS’ne benzer, prt ¯, whey ­ , laktoz ­
  • 25 ciddi İSA olan çocukta DBPCFC 1/25 (+) !

Soya-bazlı formulalar

  • CMA’de soya-bazlı formulalar kullanılmamalı
  • IgE-bağlı CMA olan çocukların çoğunda ( 6 aylıktan sonra) soya-bazlı formulalar kullanılabilir.

Non-IgE reaksiyonları “proktokolit ve enterokolit” te kullanılması önerilmez.

Soya bazlı formulalar

  • SOM İsomil
  • İnfasoy Farley’s soya formula
  • IgE-ye bağlı CMA olan çocuklarda soya alerjisi %14

 

  • Aluminyum Ý , preterm, böbrek yetmezliğinde dikkat !
  • Manganez Ý , SSS ‘e uzun vadede etkisi ?
  • Fitoöstrojenler Ý , uzun vadede etkisi ?

Protein hidrolizatları

  • Isıtma Þ prt. denatüre olur, konfigürasyonu bozulur
  • Enzimatik hidroliz (pepsin, tripsin, pankreas ekstreleri)
  • Ultrafiltrasyon
  • Prt kaynağı: İnek sütü ( C / W )

Soya + domuz

Pirinç

 

Kısmi olarak hidrolize edilmiş protein hidrolizatları

  • Protein kaynağı: İnek sütü

–Milupa HA

–Humana HA

–Nan HA

–Nidina NA

  • Alerjik özellikleri kısmen azaltılmış
  • İnek sütü alerjisi olan çocuklara ÖNERİLMEZ !

Elemental, semi-elemental formulalar

  • İleri derecede hidrolize edilmiş protein hidrolizatları

–Hypolac (We)   Nutramigen (Ce)

–Good-start (We)   Pregestimil  (Ce)

–Profylac (We)  Alimentum (Ce)

–Alfa-Re (We)

–Pepti-junior / Nutrilon Pepti (We)

  • Amino-asid bazlı formulalar

–Pregomin AS

–Neocate

–Nutri-junior

–Vivonex

Tedavi

Altıncı aydan sonra katı gıdalar eklenir

Alerjenik gıdalara 12.aydan sonra başlanır

yumurta, soya, yer fıstığı, balık, turuncgil suları, domates, çukulata

Semptomatik tedavi

Kromolyn (Gastrocrom)

Ketotifen

Desensitizasyon

Oral desensitizasyon

  • 47 hasta grubu, 3-55 yaş (32’si <16 yaş)
  • 16 kontrol grubu, 5-29 yaş
  • Oral desensitizasyon protokolü

–Süt

–Bütün yumurta

–Albumin

–Balık

–Portakal

–Yer fıstığı, mısır, şeftali, elma, marul, fasulye (6)

–6’sında birden fazla alerjen (+)

Desensitizasyon başarısı %83,3

%51,1 yan etki (ürtiker, anjiyoödem, karın ağrısı)

%16,7 hastada yan etkiler kontrol altına alınamamış, tedavi ý

İnek sütü alerjisinde %79.2 başarılı (24/29), 3-12 ay

Yumurta alerjisinde %84,6 başarılı (13/15), 3-8 ay

Albumin alerjisi (2/3), 3-5 ay

Balık alerjisi  %88,9 başarılı (8/11), 4-10 ay

Prognoz

  • 1.yaşta düzelme %45-55
  • 2.yaşta düzelme %60-75
  • 3.yaşta düzelme %85-90
  • 5.yaş ve 10.yaşta düzelme %92
  • CMPA, özellikle Tip I, persiste etme riski yüksek
  • CMPI, genelde geçici

İnek sütü alerjisinin kalıcı/geçici olmasını belirleyen genetik yatkınlık,

Semptomlar zaman içinde değişebilir,

Erken tip  ð  geç tip reaksiyonlar

wheezing  konstipasyon

Multipl besin intoleransı riski

Atopik hastalık (özellikle respiratuar) gelişme riski

  • EpiPen

–0.3 mg epinefrin / 0.3 ml 1:1000

–³ 25 kg

  • EpiPen Jr

–0,15 mg epinefrin / 0,3 ml 1:2000

–10-25 kg

blank

İSA’de gastrointestinal bulgular

  • GER (%42 )  Iacano, J Allergy Clin Immunol 1996
  • Konstipasyon (% 68) Iacano, N Engl J Med 1998

–AR, AD, BA sık

–Anal fissür, anal bölgede eritem/ödem

–Rektal mukoza inflamasyonu

  • FPIES (Food protein-induced enterocolitis syndrome)

–Ciddi kusma, diare (hem, lökosit, redüktan madde)

–BGG

–DPT sp IgE (-)

–2 yaşta tolerans

–Fekal TNF-a

  • FIEP (Foodinduced eosinophilic proctocolitis)İS / soyaAnne sütü alanlarda %50

    İlk 3 ayda kanlı dışkılama

    Çocuk iyi görünümlü

    Clostridium difficile dışlanmalı

    Rektal biopside eozinofilik infiltrasyon