İnek Sütü Alerjisi Sunumu

İnek Sütü Alerjisi

Besin reaksiyonları

İnek sütü proteinine reaksiyon

  • İnek sütü alerjisi (CMPA/ İSA)
  • İmmünolojik mekanizmalarla oluşan reaksiyonlar
  • Erken aşırı duyarlılık reaksiyonu (IgE)
  • Sitotoksik tip (Tip II)
  • İmmünkompleks (Tip III)
  • Gecikmiş tip (Tip IV)
  • İnek sütü intoleransı (CMPI/İSİ)
  • Laboratuvar tetkikleri ile immünolojik olduğu gösterilemeyen reaksiyonlar
  • Her karşılaşmada semptomlar tekrarlar

­CMPA /CMPI ayırımı kolaylıkla YAPILAMAZ.

İnek sütü proteinleri

  • Prt 30-35 gr/L
  • Kazein (% 80)
  • Whey (laktoserum) (%20)

blaktoglobulin (İnsanda yok)

alaktalbumin (meme bezlerinde salınır)

–BSA

–Laktoferrin

–İmmunglobulinler

–Az miktarda kazein içerir.

İSA

  • İnsidans %1.8 – 7.5

(n= 800-1750, 1973-1993)

<2 yaş, ins: % 2-3

>3 yaş, ins: % 0,3

İSA semptomları %5-15 ð 1/3 (+)

Besin alerjisi olanlar arasında İSA prevalansı:

1 yaşında %39

3 yaşında %27

6 yaşında %8

İSA’de klinik bulgular

  • Kutanöz reaksiyonlar:

IgE’ye bağlı

Atopik dermatit

Ürtiker (akut/kronik)

Anjiyoödem

Non-IgE’ye bağlı

Kontakt rash

Atopik dermatit

Gastrointestinal reaksiyonlar:

IgE’ye bağlı

Oral alerji sendromu

Bulantı/kusma

Kolik

Diare

Non-IgE’ye bağlı

Enterokolit

Kolit

Eozinofilik gastroenterit

Respiratuar reaksiyonlar:

IgE’ye bağlı

Rinokonjuktivit

Astım

Larengeal ödem

Efüzyonlu otitis media

Non-IgE’ye bağlı

Pulmoner hemosiderozis (Tip IV)

Diğer reaksiyonlar:

Sistemik anafilaksi

Besin ile, egzersize bağlı astım/anafilaksi

Bilinmeyen mekanizmalar

Anemi

Artrit

HSP

İrritabilite/uykusuzluk

Migren

Klinik semptomlar

  • İlk 3-4 ay
  • Çok çeşitli
  • Non-spesifik
  • İki veya daha fazla semptom birlikte

İki veya daha fazla organ tutulumu

  • % 50-70 deriye ait bulgular

­AD,ürtiker, ekzantem, anjiyo-ödem, konjonktivit

  • %50-60 GIS’e ait bulgular

­ Kusma, ishal, kolik, GER

  • %20-30 solunum sistemine ait bulgular

­Rinit, hışıltı, dispne, öksürük

  • Birlikte görülebilen diğer bulgular

Lağlama nöbetleri

Lbeslenmeyi red

Lbüyüme gelişme geriliği

Lirritabilite

  • % 5-9 anafilaksi

İki veya daha fazla organa ait semptomlar

+

Atopi için pozitif aile öyküsü

CMPA /CMPI ??!

İnek sütü alerjisi tanısında yardımcı laboratuvar testleri

  • Deri prik testi
  • Spesifik IgE (RAST, UniCAP)
  • Patch testi
  • Epikutanöz test
  • Bazofil-histamin salınım testi
  • Lökosit migrasyon inhibisyonu
  • Lenfosit transformasyon testi

Hangisi daha yararlı?

Tek başına HİÇBİRİ !

Hiçbiri hastalığın olduğunu göstermez.

Hiçbiri yeteri kadar

duyarlı (sensitive) DEĞİL !

özgün (spesifik)    DEĞİL !

pozitif prediktif değere SAHİP DEĞİL!

üEn az birisi pozitif olduğunda;

SPT  > 3 mm                          sensitivite %76

spIgE > 0.7 kU/L (ClassII)        spesifisite %67            %73

patch test (+)                          ppv %81

ECP > 20 ng/L                         npv  %60

SPT  > 8 mm                          sensitivite %54

spIgE > 3,5 kU/L (ClassIII)       spesifisite %94        %68

patch test (+)                          ppv %94

ECP > 24,7 ng/L                      npv  %52

Cutt-off       sensitivite    spesifisite

Birden fazla immunolojik mekanizma rol aldığından birden fazla testin paralel olarak kullanılması tanı şansını arttırır.

  Saarinen KM, Clin Exp Allergy, 2001

Tanıda altın standart

  • Eliminasyon dieti
  • “Challenge” besin yükleme testi

–0-1 yaş, açık kontrollü (open controlled)

–1-2 yaştan büyük çocuk ve erişkinlerde çift-kör plasebo kontrollü besin yükleme testi (DBPCFC)

CMPA/CMPI kesin tanısı

  • İnek sütü diyetten çıkarıldıktan sonra semptomların tamamen ortadan kalkması
  • İnek sütüyle tekrar “challenge” yapıldığında aynı semptomların ortaya çıkması
  • İnek sütü diyetten çıkarıldığında tekrar semptomların belirmesi
  • Laktoz intoleransı veya koinsidental infeksiyonların dışlanması

European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group

European Academy of Allergy and Clinical Immunology

Laktoz intoleransı

üSüt kh= laktaz

üİntestinal laktaz eksikliği

üLaktoz  laktaz  laktoz (kb) Þ  su tutar

kolon florası fermentasyon

Þ H2, CO2, laktik asit

Þ flatus,

karın ağrısı,

diare

Konjenital Þ OR, zaman içinde düzelebilir

Sekonder  Þ AGE sonrasında

İBS’da

Primer edinsel Þ OR

hipolaktazi

13-19y / erken adolesan

Dışkı özellikleri (asidite, redüktan madde)

LTT

Solunum hidrojen testi

Tedavi

  • Eliminasyon diyeti

İçinde inek sütü bulunan gıda etiketleri içerikleri

  • Yapay tereyağı aroması
  • Tereyağı, süt, yoğurt
  • Kazeinat (kalsiyum, amonyum, potasyum, sodyum k)
  • Kazein
  • Peynir
  • Krema
  • Hidrolizat (kazein, süt proteini, protein, whey)
  • Keçi sütü
  • Laktalbumin
  • Laktoglobulin
  • Laktüloz
  • Whey
  • Tatlandırıcılar
  • Karamel
  • Çikolata
  • Esmer şeker
  • Margarin
  • Gıdanın inek sütü içeriği < %25, etikette bildirme zorunluluğu yok
  • 838 etiketinde süt içermeyen ürünün (milk-free samples) %2-3’ü süt içermekte

  (Standing Committe for Foodstuffs of the   European Union)

 

  • Kazein içeren ancak etikette yazılı olmayan gıdalar:

–Tofu (Soya fasülyesinin ezilmesinden elde edilen uzak doğunun en popüler yiyeceği)

–Dana etinden yapılmış sosis

–Dondurulmuş pirinç tatlısı

–Suda tuna

–Lolipop

–Köfte

–“Dairy-free” ürünler

Eliminasyon diyeti

İnek sütü yerine;

  • Tamamıyla hidroliz edilmiş semi-elemental formulalar veya elemental formulalar
  • Kısmi hidrolize edilmiş formulalar önerilmiyor
  • Soya bazlı formulalar !

Keçi sütü, koyun sütü önerilmiyor.

İnek sütü proteinleri ile diğer hayvan sütleri arasında çarpraz reaksiyon var mı?

  • 6 inek sütü allerjisi olan çocuk
  • 1 koyun sütüne allerjisi olan çocuk
  • Serum (spIgE) – is prt (kazein/B-laktoglobulin) MoAb-
  • Keçi sütü
  • Koyun sütü
  • Bufallo sütü
  • İnek sütü
  • Deve sütü
  • İnek sütü=bufallo sütü, koyun sütü>keçi sütü (a-kazein ¯)

Yorum: Filogenetik farklılık

Keçi sütü

  • AS’ne benzer
  • B12, B9 eksik
  • İSA olan çocukların %50’sinde prt-sp IgE (+)
  • 26 ciddi İSA çocukta DBPCFC 24/26 (+) !
  • NANNY

Eşek sütü- At sütü

  • AS’ne benzer, prt ¯, whey ­ , laktoz ­
  • 25 ciddi İSA olan çocukta DBPCFC 1/25 (+) !

Soya-bazlı formulalar

  • CMA’de soya-bazlı formulalar kullanılmamalı
  • IgE-bağlı CMA olan çocukların çoğunda ( 6 aylıktan sonra) soya-bazlı formulalar kullanılabilir.

Non-IgE reaksiyonları “proktokolit ve enterokolit” te kullanılması önerilmez.

Soya bazlı formulalar

  • SOM İsomil
  • İnfasoy Farley’s soya formula
  • IgE-ye bağlı CMA olan çocuklarda soya alerjisi %14

 

  • Aluminyum Ý , preterm, böbrek yetmezliğinde dikkat !
  • Manganez Ý , SSS ‘e uzun vadede etkisi ?
  • Fitoöstrojenler Ý , uzun vadede etkisi ?

Protein hidrolizatları

  • Isıtma Þ prt. denatüre olur, konfigürasyonu bozulur
  • Enzimatik hidroliz (pepsin, tripsin, pankreas ekstreleri)
  • Ultrafiltrasyon
  • Prt kaynağı: İnek sütü ( C / W )

Soya + domuz

Pirinç

 

Kısmi olarak hidrolize edilmiş protein hidrolizatları

  • Protein kaynağı: İnek sütü

–Milupa HA

–Humana HA

–Nan HA

–Nidina NA

  • Alerjik özellikleri kısmen azaltılmış
  • İnek sütü alerjisi olan çocuklara ÖNERİLMEZ !

Elemental, semi-elemental formulalar

  • İleri derecede hidrolize edilmiş protein hidrolizatları

–Hypolac (We)   Nutramigen (Ce)

–Good-start (We)   Pregestimil  (Ce)

–Profylac (We)  Alimentum (Ce)

–Alfa-Re (We)

–Pepti-junior / Nutrilon Pepti (We)

  • Amino-asid bazlı formulalar

–Pregomin AS

–Neocate

–Nutri-junior

–Vivonex

  • Anafilaksi!

Tedavi

Altıncı aydan sonra katı gıdalar eklenir

Alerjenik gıdalara 12.aydan sonra başlanır

yumurta, soya, yer fıstığı, balık, turuncgil suları, domates, çukulata

Semptomatik tedavi

Kromolyn (Gastrocrom)

Ketotifen

Desensitizasyon

Oral desensitizasyon

  • 47 hasta grubu, 3-55 yaş (32’si <16 yaş)
  • 16 kontrol grubu, 5-29 yaş
  • Oral desensitizasyon protokolü

–Süt

–Bütün yumurta

–Albumin

–Balık

–Portakal

–Yer fıstığı, mısır, şeftali, elma, marul, fasulye (6)

–6’sında birden fazla alerjen (+)

Desensitizasyon başarısı %83,3

%51,1 yan etki (ürtiker, anjiyoödem, karın ağrısı)

%16,7 hastada yan etkiler kontrol altına alınamamış, tedavi ý

İnek sütü alerjisinde %79.2 başarılı (24/29), 3-12 ay

Yumurta alerjisinde %84,6 başarılı (13/15), 3-8 ay

Albumin alerjisi (2/3), 3-5 ay

Balık alerjisi  %88,9 başarılı (8/11), 4-10 ay

Prognoz

  • 1.yaşta düzelme %45-55
  • 2.yaşta düzelme %60-75
  • 3.yaşta düzelme %85-90
  • 5.yaş ve 10.yaşta düzelme %92
  • CMPA, özellikle Tip I, persiste etme riski yüksek
  • CMPI, genelde geçici

İnek sütü alerjisinin kalıcı/geçici olmasını belirleyen genetik yatkınlık,

Semptomlar zaman içinde değişebilir,

Erken tip  ð  geç tip reaksiyonlar

wheezing  konstipasyon

Multipl besin intoleransı riski

Atopik hastalık (özellikle respiratuar) gelişme riski

  • EpiPen

–0.3 mg epinefrin / 0.3 ml 1:1000

–³ 25 kg

  • EpiPen Jr

–0,15 mg epinefrin / 0,3 ml 1:2000

–10-25 kg

İSA’de gastrointestinal bulgular

  • GER (%42 )  Iacano, J Allergy Clin Immunol 1996
  • Konstipasyon (% 68) Iacano, N Engl J Med 1998

–AR, AD, BA sık

–Anal fissür, anal bölgede eritem/ödem

–Rektal mukoza inflamasyonu

  • FPIES (Food protein-induced enterocolitis syndrome)

–Ciddi kusma, diare (hem, lökosit, redüktan madde)

–BGG

–DPT sp IgE (-)

–2 yaşta tolerans

–Fekal TNF-a

  • FIEP (Foodinduced eosinophilic proctocolitis)İS / soyaAnne sütü alanlarda %50

    İlk 3 ayda kanlı dışkılama

    Çocuk iyi görünümlü

    Clostridium difficile dışlanmalı

    Rektal biopside eozinofilik infiltrasyon