İşeme Disfonksiyonları Sunumu

İşeme Disfonksiyonları

GECE ALTINI ISLATMA

Enüresis nokturna

  • 5 yaşından sonra gece istemsiz olarak idrar kaçırmaktır
  • Primer EN: Hiç kuru kalma yok (%75-90)
  • Sekonder EN: En az birkaç ay altını ıslatmama vardır (%10-25)
  • %25 hem gece hem gündüz altını ıslatır.
  • %75 sadece gece altını ıslatır.
  • EN’lı çocukların %60’ı erkektir.
  • Aile hikayesi vakaların %50 sinde pozitiftir.
  • Primer EN poligenetik olmasına rağmen aday gen kromozom 12 ve 13 dedir.
  • Eğer anne veya babadan birisi EN ise çocukta olma şansı %44’dir,
  • Eğer hem anne hem baba EN var ise Çocukta olması %77’dir.
  • Sadece geceleri altını ıslatma 5 yaşındaki çocukların %20 sinde görülür.
  • Her yıl etkilenen çocukların %15’i spontan düzelir. Yetişkinlerde sıklığı %1 den az kalır.

Patogenez

  • Multifaktöriyeldir.

Klinik bulgular ve Tanı

  • Dikkatli bir hikaye alınmalıdır
  • Gece aldığı sıvı ve EN paterni öğrenilir
  • DM, DI, Kronik böbrek hastalığı olan çocuklarda zorunlu idrar atılımı ve kompensatuar polidipsi olabilir
  • Çocuğa gece horlaması sorulmalıdır
  • İdrar yaptıktan sonra rektum ve karın muayenesi yapılarak idrar torbası değerlendirilir.
  • Nörolojik ve spinal anormollikler değerlendirilmelidir.
  • Enüretik kızlarda bakteriüri insidensi artmıştır. Bakteriüri saptanırsa tedavi edilmelidir.
  • İdrar geceden sonra değerlendirilir ve dansite, osmaliriteye bakılır.
  • Glikozurinin olmadığı kanıtlanmalıdır.
  • Eğer gün boyu semptom yok, fizik muayene ve TIT, idrar kültürü normalse üriner sistem patolojilerinin ileri değerlendirilmesi gerekli değildir.
  • Renal US büyük çocuklarda ve tedaviye cevap vermeyen çocuklarda yapılması uygundur.

Tedavi

  • Tedavide en iyi yaklaşım anne ve babaya bu durumun kendiliğinden düzeleceği güveni verilmeli ve cezalandırıcı ölçümlerden kaçınılması gerektiği vurgulanmalıdır.
  • Aksi taktirde çocuğun fizyolojik durumunu etkileyebilir.
  • Sıvı alımı akşam 6-7 den sonra sıvı alımı kısıtlanmalıdır.
  • Akşam saat 4’den sonra şeker alımı ve kafein alımından kaçınmanın faydası vardır.
  • Horlama varsa adenoid hipertrofisi yönünden değerlendirilmeli ve varsa opere edilmesi faydalı olabilir.
  • 6 yaşından küçüklerde aktif tedaviden kaçınmalıdır.
  • Daha büyük çocuklarda başarı daha fazladır.
  • İlk tedavi motivasyon tedavisidir ve kuru kaldığı her bir gün için yıldız verilir.
  • Tedavi edici olmamasına rağmen uyuduktan birkaç saat sonra uykudan kaldırıp idrar yaptırılabilir.

Alarm tedavisi

  • Alarm tedavisi ile çocuk idrarını yaparken alarmın çalması şeklinde olur ve başarı şansı %30-60 dır.
  • Birkaç ay uygulanır ve alarmla diğer çocuk ve aile fertleri de uyanır.
  • Bu tedavi büyük çocuklarda daha başarılıdır.
  • Çocuk kendisini hipnotize ederek psikolojik tedavi de denebilir.

Farmakolojik tedavi

  • 2. basamak tedavidir
  • Küratif değildir
  • Zil tedavisiyle karşılaştırıldığında farmakolojik tedavi ile başlangıçtaki başarısı aynı olsa da farmakolojik tedavinin başarısı geri dönüşümlü olabilir.

Desmopresin asetat

  • Tedavinin bir şeklidir.
  • Tableti vardır ve 02-06 mg gece yatarken verilir.
  • Daha önce nasal spreyleri (10 ug/1 puf) ve 1-4 puf kullanılırdı.
  • Artık nezleli çocuklarda etkisi değişken olduğu için tabletler tavsiye edilir.
  • Sıvı kısıtlanır ve kusma ishal durumlarında kullanılmaz.
  • Sprey kullanan birkaç çocukta hiponatremi bildirilse de tablet kullananlarda bildirilmemiştir.
  • Çocukların %40 da etkilidir ve 3-6 ay kullandıktan sonra doz azaltılarak kesilmelidir.
  • Azaltılma aşamasında enüresis tekrarlarsa ilk doza geçilir.
  • Uzun süreli kullanımının yan etkisi yoktur.

Trisiklik antidepresan

  • İmipramin kullanılır.
  • Antikolinerjik ve alfa adrenarjik etkileri vardır.
  • İdrar atılımını hafifçe azaltır.

Doz;

  • 6-8 yaşlarında 25 mg
  • 9-12 yaş; 50 mg
  • 12 yaş üstünde 75 mg
  • Başarı oranları %30-60
  • Yan etkileri; Anksiyete, uykusuzluk, ağız kuruluğu ve kalp ritmi etkilenebilir.
  • Çocuklarda zehirlenmelerin en sık nedenlerinden birisidir.

Oksibutinin klorid

  • Saf antikolinerjiktir.
  • Cevap oranı düşüktür.
  • Etki süresi sadece 6 saattir.
  • Üropan şrp 5mg; 2×1 ölçek (maks 4×1)

Kombine tedaviler

  • Başarısız vakalarda uygulanır.
  • Örneğin alarm tedavisi ve desmopresin çok etkili bir tedavi yöntemidir.
  • Oksibutinin klorid ve desmopressin kombinasyonu da tek başına kullanımdan daha etkilidir.
  • Desmopressin ve imipramin kombine edilmez.

Düurnal inkontinans

  • Nörolojik anormalliklere sekonder olmayan gündüz inkontinans çocuklarda sıktır.
  • 5 yaşında çocukların %95’i, 7 yaşında %96 kurudurlar ve %15 ürgency (acil idrar isteği) vardır.
  • Gündüz inkontinansın en sık nedeni pediatrik unstabil idrar torbasıdır.

Çocuklarda idrar inkontinansın nedenleri

  • Pediatrik unstabil bladder
  • Sıktül
  • Sfinkter anomalileri (epispadias, örogenital sinüs anormalliği)
  • Nörojenik
  • Overflow inkontinanas
  • Travmatik
  • İatrojenik
  • Davranışsal
  • Detrüsör sfinkter disinerji
  • Nonnörojenik nörojenik bladder (Hinman sendromu)
  • Vaginal voiding
  • Gülme inkontinansı
  • Sistit
  • Ektopik üreter ve fistül
  • Kombinasyon

Öyküde

  • İnkontinans sıklığı,
  • İnkontinans peryodundaki idrar volümü,
  • Acil sıkışma,
  • Gülme sırasında olup olmadığı,
  • İdrar sonrası olup olmadığı sorulur.
  • İdrarın sıklığı ve nokturnal enüresisin olup olmadığı, idrar akımı devamlı olup olmadığı, mesanenin kısmı boşalmasına duyarlık azalması değerlendirilmelidir.
  • Nörolojik problemler, İYE, reflü, nörolojik bozukluklar, dublikasyon anomalilerinin aile hikayesi değerlendirilmelidir.
  • Barsak hareketleri de değerlendirilir çünkü enkoprosis ve konstipasyonlu çocuklarda sıktır.
  • Diurnal inkontinans seksüel kötüye kullanımda görülebilir.
  • Fiziksel muayene ile organik neden bakılır; kısa boy, büyümüş böbrek veya idrar torbası, konsitipasyon, labial yapışıklık, üreteral ektopi, sırtta veya sakral anomaliler bakılır.
  • TİT ve İK yapılmalıdır
  • Postmiksiyonel resüdüel volüm, idrar akımı değerlendirilir
  • Görüntüleme yöntemleri önemli fizik muayene bulgusu, idrar yolu anomalilerinin aile hikayesi, uygun tedaviye cevap vermeyenler için saklanmalıdır
  • Renal US voiding sistogrofi ile birlikte veya olmaksızın bakılır
  • Ürodinami; eğer nörolojik hastalık bulgusu varsa veya ampirik tedavi etkili değilse yapılmalıdır.

Pediatrik unstabil idrar torbası

  • Sık idrar, sıkışma, birden idrar kaçırma vardır.
  • Kızlar sıklıkla bacaklarını birleştirirler ve eğilirler (vinsent eğilmesi)
  • Sıklıkla bu çocukların idrar torbası küçüktür ve kuvvetli inhibe edilemeyen kontraksiyonlar görülür.
  • EN’lı çocukların %25 inde unstabil idrar torbası vardır.
  • Çoğu çocuk inkontinans öncesi idrar isteği duymaz.
  • Kızlarda tekrarlayan IYE sıktır ve infeksiyondan sonra da uzun bir süre devam edebilir.
  • İnkontiansa İYE sekeli mi yoksa voding disfonksiyonun mu tektrarlayan İYE neden olduğu açık değildir.
  • Voidind sistografide sıklıkla üretra genişlemesi görülür, daralmış idrar torbası boynu ve mesane duvarı hipertrofisi görülür.
  • Üretral bulgu ekternal üriner sfinkterin yetersiz gevşemesiyle sonuçlanır.
  • Konstipasyon sıktır.
  • Daima düzelir ancak düzelme zamanı değişkendir bazen genç yaşlara kadar devam eder.

Tedavi

  • Başlangıç tedavisi her 1-2 saatte bir idrar zamanlamasıdır.
  • Konstipasyon ve IYE tedavi edilmelidir
  • Diğer tedaviler; ekzersiz tedavisi unstabil idrar torbası kontraksiyonunu azaltabilir.

Farmokolojik tedavi

  • Oksibutinin klorid
  • Farmokolojik tedavi etkiliyse doz azaltılarak kesilmelidir
  • Tedavi cevapsızsa ürodinami çalışmaları yapılmalı ve sfinkter kusurları değerlendirilmelidir

Hinman sendromu (Nonnörojenik nörojenik idrar torbası= Detrisör-sfinkter disinerji)

  • Çok ciddidir.
  • Nörolojik anomali olmaksızın idrar yaparken eksternal sfinkterin gevşemesinde yetersizlik vardır.
  • Tipik olarak kesik kesik idrar, gece ve gündüz ıslatma ve tekrarlayan IYE görülür.
  • Birlikte kontipasyon ve enkoprois vardır.
  • Bu çocuklara VUR, Trabeküllü idrar torbası ve idrar akım hızında azalma görülür.
  • Ciddi vakalarda hidronefrozis, renal yetmezlik ve son evre böbrek yetmezliği görülür.
  • Bu sendrom patogenezinde anormal işeme alışkanlığı vardır.
  • Ürodinami ve sipinal MR; mesane disfonksiyobnun nörolojik nedenlerini dışlamak için gereklidir.

Tedavi

  • Komlekstir
  • Konstipasyon tedavisi
  • Antikolinerjik tedavi
  • İdrar ekzersizi
  • Alfa blokör tedavi
  • Davranışsal tedavi
  • Botox; Bazı çocuklarda eksternal sfinktere botilium toksini enjekte edilir
  • Ciddi vakalarda intermittan katerizasyon

Nadir işeme

  • Genellikle İYE da olur.
  • Günde normalde 4-7 olması gerekirken burda 1-2 kez olur.
  • İdrarın boşaltılmamasıyla bakteri çoğalmasına ve tekrarlayan IYE yapar.
  • Davranışsaldır.
  • Bazen konstipasyon vardır.
  • İYE varsa tedavi edilmeli ve idrar torbası tam boşaltılmalıdır.

Vajinal voiding

  • Kızlar ayağa kalkınca olur.
  • İdrar volümü genelde 5-10 cc
  • En sık nedenlerinden biri labial yapışıklıktır.
  • Genelde kiloludurlar ve bacaklarını genişce ayırmadan idrarlarını yaparlar.
  • Tedavide topikal östrojen krem verilir ve bacaklarını ayırarak idrar yapmaları önerilir.

Kızlarda inkontinasın diğer nedenleri

  • Ektopik üretra; Genellikle çift toplama sistemi vardır ve idrar torbası vajina veya distal üretraya açılır.
  • Tüm gün boyunca idrar damlaması olur
  • Bazen vajinal sıvı gelmesiyle karışır
  • US, IVP,CT
  • Gülme inkontinansı
  • 7-15 yaş kızlarda olur
  • Gülme sırasında sfinkterde ani gevşeme olur
  • En etkili tedavi düşük doz metilfenidat (Ritalin 10 mg) 1×1/2-1
  • Epispadiasa sekonder total inkontinans

İnkontinans olmaksızın işeme bozuklukları
(Pollakuria)

  • Bazı çocuklar hiçbir bozukluk olmamasına rağmen her 10-15 dakikada bir idrar yapar
  • 4-6 yaşında tuvalet eğitimi sonrasında olur (Tuvalet eğitimi 2-4 yaşında olur)
  • 2-3 ayda kendiliğinden düzelir.
  • IYE olmaksızın bazı çocuklarda makroskopik veya gross hematüriyle birlikte dizüri olur.
  • Sıklıkla hiperkalsirüye sekonderdir.
  • Tiazid diüretikle tedavi edilir.