Klinik Pratikte Astım Kontrolü Sunumu

Klinik Pratikte Astım Kontrolü

Tanı: Astım

Tedavi Öncesi Kliniklere Göre Sınıflama

Tedavi Basamakları

Kontrole göre tedavi

Astım tedavisinin en önemli amacı tam kontrolü sağlamaktır.

Astım Kontrolü

Hastalığın belirtilerinin kontrol altına almak

En iyi kontrol

Gün içi ve gece semptomları en az

Bronkokonstruksiyonu en en az

B2 agonist kullanımını en az

Astım kontrolünde kullanılan ölçütler

  • Astımın semptom ve bulguları
  • Astım kontrol anketleri
  • Akciğer fonksiyonları

-Solunum fonksiyon testi

-Pik flow izlemi

  • Astım alevlenme öyküsü
  • Kullanılan ilaçlar ve yan etkileri
  • Hasta ve aile arasındaki iletişim ve hasta memnuniyeti
  • Minimal invazif markırlar

-Hava yolu aşırı duyarlılığı

-Balgamda eozinofili

-Ekzale nitrik oksid

-Astım tedavisinin farmokogenetiği

Astım Kontrolünde Semptomlar

  • Öyküde en az 4 semptom;
  • Günlük astım semptomları (Hışıltı, öksürük, göğüs sıkışması veya nefes daralması)
  • Gece uyanma
  • Kısa etkili B2 agonist kullanım sıklığı
  • Aktivite kısıtlanması (Egzersiz dahil)

ASTIM SEMPTOMLARI

Astımın semptom ve bulgularının izlenmesi

4 haftadan daha uzun: 

Genel semptom değerlendirilmesi

 

2-4 hafta:

Detaylı semptomların öyküsü

Astım semptomlarının sıklığı ve yoğunluğu

Genel sorular

Astım

  • Son muayeneden beri daha iyi mi yoksa kötü mü?
  • Bazı mevsimlerde veya bazı tetikleyicilerle kötüleşti mi?

Son 4 haftada

  • Öksürük, hışıltı, nefes daralması veya göğüs sıkışması oldu mu?
  • Öksürük veya diğer astım semptomları nedeniyle gece uykudan uyandınız mı?’
  • Astım semptomları nedeniyle kısa etkili B2 agonist kullandınız mı?
  • Egzersiz veya oyun oynarken şikayetleriniz oldu mu?
  • Astımdan dolayı egzersiz ve diğer aktivitelerinizi yapamadığınız oldu mu?

Astım Kontrol Seviyeleri (GİNA)

Kontrol sıklığı

  • 1-6 aylık aralarla kontrol değerlendirilmelidir
  • Kontrolsüz ve/veya ciddi persistan astımlı ve tedavi planında ilave denetim ihtiyacı olan hastalar sık kontrol (Aylık)
  • İntermittan veya hafif persistan astımı olan ve en az 3 ay kontrol altında olan hastalar için 6 ayda bir

National Asthma Education
and Prevention Program

Astım kontrolü tedaviyle sorunların ve

riskin azaltılmasıdır.

3 farklı yaş grubu

0-4 yaş Çocuklarda Astım Kontrol Değerlendirilmesi

5-11 Yaş Çocuklarda Astım Kontrol Değerlendirilmesi

≥ 12 Yaş Çocuklarda Astım Kontrol Değerlendirilmesi

  • Astım kontrolünün değerlendirilmesinde muayene öncesi
  • Semptomlar
  • B2 agonist kullanımı ve
  • Aktivite sınırlamaları odaklanarak hazırlanan anketlerle kolay ve hızlı bilgi alınabilir.

Anketler

  • Astım kontrolü hasta raporlarıyla değerlendirilebilir.
  • Astım Kontrol Anketi
  • Astım Kontrol Testi
  • Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ)
  • Astım Yaşam Kalitesi Anketi (AQLQ)
  • Astım anketi 30 (AQ30)
  • Astım rahatsızlık profili

Astım Kontrol Anketi
(Çocuk ve yetişkin=6-70 yaş)

Son 1 haftada

  • Astım semptomlarıyla gece uyanma sıklığı
  • Sabah astım semptomlarının ciddiyeti
  • Aktivite sınırlanması
  • Nefes sıkışma ciddiyeti
  • Hışıltı süresi
  • Kısa etkili B2 agonist kullanma sıklığı
  • Bronkodilatör öncesi FEV1 değeri (Muayene öncesi)

Her soru 0 ile 6 puan arası

Yüksek puan kötü kontrol

Astım Kontrol Testi

Son 4 hafta içerisinde

  • Astım semptomlarıyla gece uyanma sıklığı
  • Aktivite sınırlaması
  • Nefes darlığı sıklığı
  • Astım kontrolü nasıl?
  • Kısa etkili B2 agonist kullanma sıklığı

Her soru 1 ile 5 puan arası

  25 PUAN: Tam kontrolde

  20-24 PUAN: Kısmen kontrolde

  <20 PUAN: Kontrolde değil

Astım Kontrol Testi (AKT) (12 yaş üstü)

Çocukluk Çağı Astım Kontrol Testi (4-11 yaş)

Çocuğun kendisi dolduracak

1.Bugün astımınız nasıl?

2.Koşu, egzersiz veya spor yaptığınız zaman astımınız ne kadar size sorun oluyor?

3.Astımdan dolayı öksürüyor musunuz?

4.Astımdan dolayı gece uykudan uyandınız mı?

Çocuğun bakımını üstlenen kişi dolduracak

1.Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde gündüzleri kaç gün astım belirtileri oldu?

2.Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde astımdan dolayı kaç gün gündüzleri hışıltısı oldu?

3.Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde kaç gün astımdan dolayı gece uyandı?

ASTIM TEDAVİSİNİ DEĞERLENDİRME ANKETİ
(
Asthma Therapy Assessment Questionnaire=ATAQ)

Son 4 haftada

  • Günlük aktivite
  • Astımdan dolayı gece uyanma
  • Astım kontrol durumu
  • B2 agonist kullanımı

 

Toplam puan: 0-4,

Fazla puan kontrol problemini gösterir

18 yaş ve üstünde ATAQ

Soru 1. Son 4 hafta içinde:

  • Astımdan dolayı işe veya okula gitmediğiniz veya günlük aktivitelerinizi yapamadığınız oldu mu?
  • Astımdan dolayı gece uykudan uyandınız mı?
  • Astımınızın iyi kontrol altında olduğuna inanıyor musunuz?

Soru 2. Astım belirtileri nedeniyle salbutamol (Ventolin, bricanyl gibi) kullandınız mı?

Eğer evetse:

Son 4 hafta içinde 1 gün içinde en fazla kaç kez kullandınız?

  • 0, 1-4 paf, 5-8 paf, 9-12 paf, 12 pafdan fazla

Cevaplar: Evet (1puan)  Hayır (0 puan)  Emin değilim (1 puan)

Çocuklar için ATAQ (5-17 yaş)

Soru 1. Çocuğunuz son 4 hafta içinde:

  • Egzersiz yaptığı zaman hışıltı (Hırıltı) veya nefes almasında zorluk oldu mu?
  • Egzersiz yapmadan gündüzleri hışıltı (hırıltı) oldu mu?
  • Hışıltı ve nefes almada zorluk nedeniyle gece uykudan uyandınız mı?
  • Astımdan dolayı okula gitmediği oldu mu?
  • Astımdan dolayı oyun, arkadaşının evine ziyaret veya ev içi aktivite gibi günlük aktivitelerini yapamadığı oldu mu?

Soru 2. Çocuğunuza astım belirtilerinden dolayı salbutamol (Ventolin, bricanyl gibi) türü ilaçları inhaler veya nebulizatör ile kullandınız mı?

Eğer evetse:

  • Son 4 hafta içinde 1 gün içinde en fazla kaç kez kullandınız?

Soru 3*. Son 4 hafta içinde çocuğunuzun astımının iyi kontrolde olduğuna inanıyor musunuz?

Cevaplar: Evet (1puan)  Hayır (0 puan)  Emin değilim (1 puan)

Toplam puan: 7 Puan

*Hayır 1 puan

Yüksek puan kontrolde problem olduğunu gösteriyor.

1 veya daha yüksek puan: Kontrolde olmadığını gösteriyor.

Astım Yaşam Kalitesi Anketi (AQLQ) (18-70 yaş)

  • Astım semptomları
  • Nefes darlığı, göğüste sıkışma, hışıltılı solunum, göğüste ağırlık hissi, öksürük, sabah semptomları, gece uykudan uyanma
  • Aktivite kısıtlanması
  • Astıma bağlı aktivitelerden kaçınma ya da kısıtlanma
  • Çevresel etkenler
  • Sigara dumanı, toz, hava kirliliği, güçlü kokular
  • Duygusal işlevler
  • Astım konusunda endişelenme, düş kırıklığı, ilaç alma konusunda endişelenme, ilacın yanında olmayacağından korkma, nefes alamayacağından korkma

Toplam 32 soru

  • ÇOCUKLAR İÇİN ASTIM YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİ (PAQLQ) Yüksel ve ark Türkçeye valide etmiştir.
  • Bu anketler astım kontrolünün bazı objektif ölçümleriyle önemli derecede korele bulunmuştur.

Anketlerinin kullanımında potansiyel kısıtlamalar

  • Sayısal skorların değerlendirilmesinde güçlükler
  • Astım kontrolünü değerlendirecek ve Türk çocukların anlayabileceği uygun soruların oluşturulduğu ve onandığı bir anketin eksik olması
  • Astım doktorları astım kontrolünün değerlendirilmesi için semptomların en önemli olduğunu düşünmüşlerdir.
  • Doktorlar astım kontrolünü sıklıkla daha çok klinik parametrelerle yapmaktadırlar.
  • GOAL çalışmasında NAEPP ve GINA klavuzlarındaki tedavi amaçları temelinde karma klinik tanımlamalar kullanılmıştır.

GOAL çalışması

GINA/NAEPP amaçlarıHer hafta tamamen kontroldeHer hafta iyi kontrolde
Günlük semptomlarEn azl (Yok)Yok<2 günden az
Kısa B2 agonist kullanımı*En azl (Yok)Yok< Haftada 2 gün

< Haftada 4 kezden az

Sabah PEFNormale yakın>%80>%80
Aşağıdakilerin hepsi
Gece uyanmaEn azl (Yok)YokYok
AlevlenmeEn az (Nadiren)YokYok
Acil başvurusuYokYokYok
Tedaviyle ilişkili yan etkilerEn azAstım tedavisinde değişiklik gerekmemesiAstım tedavisinde değişiklik gerekmemesi

SEMPTOMLAR-SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

  • FEV1
  • Peak expiratory flow (PEF)
  • Kolay, maliyeti çok düşük
  • Ulusal klavuzlar semptomların değerlendirilmesiyle birlikte solunum fonksiyon testlerini periyodik olarak değerlendirilmesini önermektedir.

Ancak,

  • 6 yaşından küçük çocuklarda uygulanamaz
  • Her doktorun imkanı olmayabilir
  • Her kontrol değerlendirmesinde şart değildir
  • Tek başına astım kontrolünü değerlendiremez
  • Semptomlardaki önemli değişimler FEV1 den bağımsız olabilir.
  • Ciddi persistan astımlı hastalar da dahil olarak farklı ciddiyetteki hastalarda FEV 1 sonuçları normal bulunmuştur.
  • Solunum fonksiyonları ile semptomlar arasındaki ilişkiye araştıran 21 çalışmanın 15’inde ilişki bulunmamış veya az bulunmuştur.

Bu bilgiler göstermiştir ki FEV1; hastalık ilerlemesini ve astım kontrolündeki değişiklikleri yansıtmayabilir.

PEF

  • PEF sonuçları yanlış olabilir.
  • Efor ve tekniğe bağlıdır.
  • 2007 NEPP klavuzunda PEF temelli tedavi programının semptom temelli tedaviden daha üstün olmadığı bildirilmiştir.

SEMPTOMLAR-BİOMARKIRLAR

  • Havayolu enflamasyonu ve havayolu aşırı duyarlılığı, astım kontrolünün markırları olarak kullanılır.
  • BHR
  • Ekzale nitrik oksit
  • Balgam eozinofilisi
  • Bu markırlar pahalıdır, zordur ve araştırma amaçlı kullanılmaktadır.

BHR

  • 6 yaş altında yapılamaz.
  • Zaman alıcıdır, pahalıdır.
  • Astım tedavisindeki rolü henüz kesinleşmemiştir.
  • İnhale steroid kesilmesiyle astım alevlenme haberciliği konusunda başarısız bulunmuştur.
  • BHR testi akciğer fonksiyonu kötü olan hastalarda yapılması relatif olarak kontraindikedir.

Ekzale NO

  • Noninvazif, güvenilir
  • Astım kontrolünde pozitif tahmin değeri %80-90
  • İnhale steroid kullanımı için bilgi verir.

Ancak

  • Nonspesifik inflamatuar markır
  • Bronşektazi ve viral enfeksiyonlarla da artar.
  • Sigara içilmesi, spirometrik manevralar sonucu etkileyebilir.

Balgamda eozinofili

  • FEV1 ile koreledir
  • Güvenilir bir yöntem

Ancak

  • Balgam induksiyonu bazı çocuklarda başarısızdır.
  • Eozinofil sayısında minimal değişiklikler tespit edilemez.
  • Balgam induksiyonunda standart teknik yoktur.
  • Eğitimli teknisyen yoktur.

Farmakogenetik

  • İlaç tedavi cevabında değişikliğin insanlar arasındaki genetik nedenlerin çalışmasıdır.
  • Astım  tedavisine spesifik cevabı etkileyen 3 gen tespit edilmiştir.
  • Lökotrien modifierleri için ALOX5
  • Kısa etkili β2 agonist için β2AR
  • İnhale kortikosteroid için CRHR1
  • Fakat NAEPP komitesi inanmıyor. Mevcut çalışmalar tartışmalı ve yetersizdir.

SONUÇ

  • Klinik pratikte astım kontrolünün değerlendirilmesinde en önemli semptomlar olmakla birlikte eldeki imkanlar ölçüsünde diğer parametreler de kullanılabilir.
  • BHR, balgam eozinofil ve eNO’in astım kontrolünde rutin kullanıma girmesi için daha fazla değerlendirmeye ihtiyaç vardır.