Plevral – Vaka Sunumu

Vaka Sunumu

  • S.D
  • 16 yaş 5 ay
  • Erkek

Şikayet

Öksürük, balgam, göğüs ağrısı

Hikaye

  • > 2 ay ….. Öksürük
  • 1.5 aydır özellikle geceleri artış    +   balgam
  • Gece terlemesi
  • Kilo kaybı yok
  • Tbc öyküsü
  • Sigara içmiyor
  • Özgeçmiş: Özellik yok
  • Soygeçmiş: Özellik yok

Fizik Muayene

  • Boy:167 cm (50-75p)
  • V.A: 60 kg (50-75p)
  • BCG: (+)
  • Cilt: Doğal, cilt lezyonu yok
  • BB: Tonsiller, orofarenks doğal, her iki dış kulak yolu ve zarı doğal, LAP yok
  • SS:   Sol akciğer bazalde solunum sesleri azalmış
  • KVS: Kalp ritmik, ek ses yok, üfürüm yok
  • Batın: Karaciğer, dalak palpe edilmiyor.Defans, rebaund, hassasiyet yok
  • Ekstremiteler: Doğal
  • NMS: Işık refleksi:+/+i Pupiller izokorik,DTR: normoaktif, MİB:yok, Babinski: -/-
  • KTA: 116/dk
  • SS: 24 /dk
  • KAA: 36.5 °C

Laboratuvar

  • WBC: 7680
  • Hb: 11.6 g/dL
  • Htc: % 33.8
  • Plt: 383000
  • MCV: % 79.3
  • RDW: % 15.5
  • CRP: 14.3 mg/dl
  • Sedim: 79 / saat
  • İdrar : Normal
  • Üre: 26 mg / dL
  • Kre: 0.78 mg / dL
  • Na: 140 mmol / L
  • K: 5.3 mmol / L
  • Cl: 102 mmol / L
  • Prot: 7.6 g / dL
  • Alb: 4.2 g / dL
  • AST: 19 IU / L
  • ALT: 15 IU / L
  • ALP: 70 IU / L
  • Ca: 9.2 mg / dl
  • P: 4.4 mg / dl

PA-Akciğer Grafisi

  • Sol akciğer alt zonda opasite, kalp sınırları net seçilemiyor, sinüs kapalı

Yan grafi

  • Sıvı ile uyumlu görünüm

Toraks USG

  • Solda 54 mm plavral mayi , 1000 cc +- 300 cc
  • Sağda plavral sıvı saptanmadı.

Çocuk Cerrahi Konsültasyonu

Ponksiyonla 320 cc plevral mayi boşaltıldı.Göğüs tüpü takıldı

Plevral Mayi Örneğinden

  • Aerob, anaerob, mantar, tbc kültürü
  • Tbc PCR
  • Gram, direkt bakı, protein, glukoz, LDH, dansite, pH
  • Patoloji için örnek  gönderildi.

PPD: 11x 13 mm

Tbc Aile Taraması: Patolojik bulgu yok

Plevral Mayi:

Aerob/anaerob kültür: Üreme yok

Tbc kültürü: Üreme yok

Mantar kültürü: Üreme yok

Kan Kültürü : Üreme yok

Balgamda ARB: 3 defa negatif

Balgam Tbc Kültürü: Üreme yok

Plevral Mayi

  • Tbc PCR: Negatif
  • ARB: Negatif
  • Gram : Orta yoğunlukta PNL
  • Direkt Bakı: Yoğun lökosit ve eritrosit
  • Plevral LDH  /  Serum LDH: 2.3 (eksuda)
  • Plevral Protein / Serum Protein: 0.75 (eksuda)
  • Plevral Mayi Dansitesi: 1005 (transuda)
  • pH:8.5 (transuda)
  • M.pneumonia IgG pozitif (48 RU/ml) > 22 pozitif
  • nM.pneumonia IgM negatif

Toraks USG  15.10.08

Solda ~54 mm olarak ölçülen plevral mai mevcut olup ~1000 +- 300 cc’ ye denk gelmektedir

Sağda plevral sıvı saptanmadı

Toraks USG 22.10.08

Sol plevral  boşlukta içerisinde multipl septasyonlar izlenen komplike plevral mai izlendi ( 63 mm ). Komşu akciğer parankimindede atelektatik alan mevcuttur

Sağ plevral boşlukta mai izlenmedi

Toraks USG 27.10.08

Sol hemitoraksta ~54 mm ( 1000 +-330 ml ) kalınlıkta içerisinde septasyon içeren komplike plevral mayii izlenmiştir

Sağ hemitoraksta plevral efüzyon saptanmadı

Toraks USG 03.11.08

Bilateral hemitoraksa yapılan yüzeyel USG’de solda ~28 mm boyutta içinde ince ekojen septa bulunan plevral efüzyon izlendi

Toraks USG 14.11.08

Sol plevral boşlukta içerisinde multipl septasyonlar izlenen komplike plevral mayi  ( 61 mm )

Komşu akciğer parankiminde atelektazi

Sağ plevral sıvı izlenmedi

Plevral Mayi Patoloji Sonucu:

Bol miktarda lenfositlerden oluşan inflamatuar zeminde tek tek ve gruplar halinde düşmüş doğal görünümlü mezotel hücreleri

Benign sitomorfolojik bulgular,

plevral mayi

Kronik İnflamasyon

Ig’ler : Normal

TORAKS BT 15.11.08

Sol hemitoraksta  ampiyem ile uyumlu görünüm

Perkütan drenaj

TEDAVİ

Seftriakson

Klaritromisin

  • 3 hf tedaviye rağmen düzelme yok
  • Vankomisin
  • Amikasin
  • Vankomisin (18 gün)
  • Meronem (12 gün)

VATS VE DEKORTİKASYON

  ŞİFA İLE TABURCU

PLEVRAL EFÜZYON

PLEVRAL SIVININ ÖZELLİKLERİ

Plevral sıvı:

  • Plevral kapillerler (büyük miktarı pariyetalden)
  • Lenfatikler
  • İntratorasik kan damarları
  • İnterstisyel pulmoner doku
  • Peritoneal kaviteden köken almaktadır
  • Büyük miktarda pariyetal plevradaki lenfatiklerden drene edilmektedir.

Renk

Volüm (mL/kg)

Toplam hücre/mm3

Eritrosit/mm3

Lökosit /mm3

Hücre dağılımı (%)

Mezotel

Monosit

Lenfosit

PMNL

Eozinofil

Protein

Albümin: % 50-70

Glukoz

LDH

: Renksiz, berrak

: 0.1-0.2

: 1000-5000

: –

: <1000

: 3-70

: 30-75

: 2-30

: 0

: 0

: 1-2 gr/dl

: Plazma  düzeyine yakın

: Plazma düzeyinin < % 50’si

  • Koyunlarda yapılan çalışmalarda:
  • Plevral sıvının plevral boşluğa giriş hızı 0.01 ml/kg/saat
  • Lenfatik sistemin absorbe etme kapasitesinin ise 0.20 ml/kg/saat olduğu tespit edilmiştir.
  • İnsanlarda 1 L/gün

Plevral Efüzyon

Plevral sıvının sekresyonu ve absorbsiyonu arasındaki dengenin bozulması sonucunda plevral aralıkta patolojik miktarda sıvı toplanmasıdır.

PLEVRAL EFÜZYONLU HASTAYA YAKLAŞIM

  1. Klinik (öykü, fizik muayene)
  2. Radyoloji
  3. Torasentez (Plevral sıvı analizi)
  4. Plevra iğne biopsisi
  5. Bronkoskopi
  6. Torakoskopi
  7. Torakotomi( Açık plevra biopsisi)

KLİNİK DEĞERLENDİRME

Öykü Belirti ve Bulgular:

  • Neden olan patolojiye ve sıvı miktarına bağlı
  • Önemli bir kısmında sıvıya bağlı semptom yok

Sık görülen semptomlar:

  • Göğüs ağrısı
  • Nefes darlığı
  • Öksürük

Etiyolojiye bağlı olarak ateş, siyanoz, çomak parmak ve diğer semptomlar bulunabilir.

  • > 500 ml …………bulgu verir
  • Vibrasyon torasik
  • Perküsyonda matite
  • Kostofrenik sinüs kapalıdır
  • Solunum sesleri azalmış veya duyulmaz
  • Sıvının üst kısmında ise sıvının basısı nedeni ile atelektatik (relaksasyon atelektazisi) akciğerden, seslerin artmış iletimine bağlı olarak bronşial solunum sesi duyulabilir.

 

  • Plevral frotman
  • > 1000 cc inspeksiyonda o hemitoraksta kaburga aralıklarının dışarı doğru kabardığı
  • Atelektazi, fibrozis, pakiplörit gibi volüm kaybettiren bir patoloji ile birlikteyse,her iki hemitoraks eşit görünümde, hatta sıvılı hemitoraks basık görünümde olabilir.

RADYOLOJİ

  • Hastanın pozisyonuna
  • Sıvının serbest veya loküle olmasına  görünüm değişir.
  • Miktarına

 

  • PA ve lateral göğüs grafileri
  • Dekübit pozisyonda grafiler

Lateral dekübit grafisinde

  • 5 ml sıvı saptanabilir

Sıvının derinliği < 1 cm ise torasentez yapılması güçtür.

> 75 ml lateral grafide

Posterior kostofrenik açı dolar

Homojen görünüm alır

PA grafide en az 200 ml            sıvı görünür

> 500 ml            ‘’ Damoiseau Hattı’’

ULTRASONOGRAFİ

  • Az ve loküle sıvıların saptanması, yerleşiminin gösterilmesi
  • Plevral sıvının plevral kalınlaşmadan ayırt edilmesi
  • Torasentez
  • Plevral biyopsi yapılabilecek toraks tüpü takılabilecek en uygun lokalizasyonun belirlenmesi
  • Subpulmoner efüzyonların ayırıcı tanısının yapılmasında önemlidir.
  • Tek dezavantajı, yöntemin tanıdaki duyarlılığının incelemeyi yapan kişinin deneyimine bağlı olmasıdır.

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

  • Plevral boşluğu değerlendiren en iyi yöntemdir.
  • Plevral sıvıyı plevral kalınlaşmadan ayırmada ve plevral duvarı tutan fokal kitleleri saptamakta üstündür.
  • Pulmoner parankim ve mediasteni araştırma daha avantajlıdır.
  • Ampiyem ile periferik akciğer apsesi ayırımında ve peritoneal sıvı koleksiyonunu, plevral efüzondan ayırmada da yararlıdır.

TORASENTEZ

  • Plevra boşluğundaki sıvının alınması işlemidir.
  • Tanı ve tedavi amaçlı yapılabilir.
  • Tanı amaçlı torasentez sebebi bilinmeyen plevral efüzyonu olan tüm hastalara uygulanmalıdır.
  • Tedavi amaçlı torasentez:
  • Plevral efüzyona sekonder gelişen dispneyi ortadan kaldırmak
  • Plevral sıvıyı ortadan kaldırarak alttaki akciğerin durumunu göstermek

 

  • 16-18 gauge kateter
  • Lokal anestezi eşliğinde
  • Posterior aksilla çizgisinden
  • 7.interkostal aralıktan
  • Kostanın hemen üzerinden

 

  • Mutlak kontrendikasyonu yoktur
  • Rölatif kontrendikasyonları
  1. Kanama diatezi (PT ve aPTT normalin iki katı, trombosit sayısı da 25000/mm3’ den yüksekse acil ve zorunlu hallerde torasentez yapılabilir)
  2. Sistemik antikoagülan tedavi
  3. Üremi
  4. Hasta ile kooperasyon kurulamaması
  5. Torasentez yapılacak cilt alanında infeksiyon olması

En sık rastlanılan komplikasyon pnömotorakstır (%5,7-19)

  • Öksürük
  • Ağrı
  • Hipertansiyon
  • Anksiyete
  • Vasovagal reaksiyon
  • Dispne
  • Karaciğer, dalak rüptürü
  • Hemotoraks
  • Lokal hematom
  • Ciltte lokal ödem
  • Abdominal kanama
  • Hava embolisi
  • iğne yolundan tümörün yayılması
  • Akciğer yaralanması
  • Plevral aralığın enfeksiyonu
  • Ölüm (nadiren)

Bir seferde 1000-1500 ml’den fazla sıvı boşaltılmamalıdır.

Eğer fazla miktarda sıvı kısa zamanda boşaltılacak olursa,

-Pulmoner ödem

-Ağır hipotansiyon

Genellikle 50-100 ml sıvı diagnostik çalışmalar için yeterlidir.

PLEVRAL SIVININ DEĞERLENDİRİLMESİ

  • Görünüm
  • Renk
  • Koku
  • pH
  • Glukoz
  • LDH
  • Protein
  • Dansite
  • Mikrobiyolojik incelemeler
  • Aerop, anaerop kültür, gram boyama, ARB, tbc kültürü mantar kültürü
  • Hücre sayısı ve karakteri
  • Sitoloji
  • Malign hücre
  • Bakteri antijenleri

Hemorajik Sıvı:

Htc < % 1           klinik değeri yok

Htc > % 1           malignite, pulmoner emboli, travma !

TBC başlangıç döneminde sıvı hemorajik olabilir.

Hemotoraks :

Plevra sıvısı Htc değeri, periferik kan Htc değerinin %50’den fazla olmalıdır.

Pürülan Sıvı:

İrinli,bulanık ve donuk renkli

Bol miktarda dejenere lökosit içerir.

Erkenden ankiste olma eğilimindedir.

Şilöz Sıvı:

  • Sıvı süt renginde ve opalesandır
  • Yıllarca ankiste kalan tbc sıvısı, malignite veya

romatoid artrite bağlı sıvılarda içerdikleri

hücrelerin dejenerasyonları

sonucu şilöz görünüm kazanabilirler

(psödoşilöz sıvı)

Seröz Sıvı:

  • Açık saman sarısı renginden koyu sarıya kadar değişen,berrak veya hafif bulanık sıvı

HÜCRE SAYISI VE ÖZELLİKLERİ

Eritrosit miktarı:

5 000-10 000/mm3 ise plevra sıvısı kırmızı renk almaya başlar

> 100 000/mm3 eritrosit belirgin hemorajik görünüm

Torasentez sırasındaki travmaya bağlı kan karışabilir bu durumda sıvının rengi homojen değildir ve trombosit içerir

Torasentez öncesi eritrosit varlığı makrofajların hemoglobin inklüzyonları içermesiyle mikroskobik olarak ayrılır.

Transüda niteliğindeki sıvılarda lökosit miktarı genelde    < 1000/mm3

> 10 000/mm3 genelde parapnömonik efüyonlarda rastlanır, hakim hücreler ise polimorf nüveli lökositlerdir

  • Akut pankreatit
  • Pulmoner emboli
  • Subfrenik abseye bağlı epanşmanlar
  • Tüberküloz plörezinin akut dönemi
  • Transüda sıvılarının %10 kadarında polimorf nüveli lökosit hakimiyetine rastlanabilir.

Tüberküloz ve malign epanşmanlarda lökosit sayısı 500-2500/mm3 arasındadır ve > % 90 lenfosit

  • Plevral sıvıda lenfositoz plevra iğne biyopsisi için kesin endikasyondur.
  • Mezotel hücrelerinin fazla olması tbc plörezi olasılığını azaltmaktadır.

Eozinofil (>%10):

Sıklıkla neden saptanamayabilir.

En sık rastlanan neden plevral boşlukta kan ve hava bulunmasıdır.

Ayrıca parazitik hastalıkta(kist hidatik, amebiazis, paragonimiazis ve askaris)

Pulmoner embolide

Asbestoza bağlı efüzyonlarda

İlaç reaksiyonlarında (dantrolen, nitrofurantoin, bromokriptin)

Plevra sıvısında bazofil sayısı > %10 ise lösemiler

BİYOKİMYASAL DEĞERLENDİRME

Plevral efüzyonlu bir hastada torasentez ile alınan sıvıda ilk adım transüda – eksüda ayırımını yapmak olmalıdır.

Transuda da bu kriterlerin hiçbiri bulunmaz.

  • Beklemiş ve diüretik tedavisinden sonra KKY’ li hastalardan alınan sıvılarda protein ve LDH seviyesinde anlamlı artış görülebilir.
  • Serum-efüzyon albumin gradyentine bakılmalıdır.
  • > 1,2 mg/dl
  • Light kriterleri dikkate alınmamalı ve sıvı transüda olarak kabul edilmelidir.

TRANSUDA                   EKSUDA

Dansite               < 1016                       > 1016

Protein(gr/dl)       < 3                            > 3

Sıvı/serum           < 0.5                                 > 0.5

Albumin grad.      >1.2                          <1.2

LDH(IU)              < 200                        > 200

Sıvı/serum           < 0.6                                > 0.6

Lökosit(mm3)      < 1000                       > 1000

Glukoz                serumla aynı               azalmış

pH                      7.4-7.5                       < 7.4

Eritrosit               < 10000                     değişken

Kolesterol(mg/dl) < 60                           > 60

Sıvı/serum           < 0.3                                 > 0.3

HDL/LDL             >0.6                           < 0.6

Sıvı/serum bilirubin < 0.6                        >0.6

Alkalen fosfataz     < 75 IU/dl                  > 75 IU/dl

BİYOKİMYASAL DEĞERLENDİRME

ADA ( ADENOZİN DEAMİNAZ)

Tüberküloz plörezilerinde düzeyi artmaktadır

> 70 U/L ise …….. TBC için tanı koydurucu

> 40 U/L ise …….. olası TBC

Lenfoma

Ampiyem

Romatoid artrit

Maligniteler

İntrasellüler infeksiyonlarda da artma eğilimindedir.

MİKROBİYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

  • Plevral sıvı steril
  • Santrifüj edilen sıvıda
  • Gram, asid-fast, fungal boyalarla bakteri-mantar saptanması
  • Aerobik, anaerobik, tüberküloz veya fungal kültürlerde mikroorganizmaların üretilmesi

SİTOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

  • Tümör hücrelerinin görülmesi  malign efüzyon
  • Negatif sonuç tümör olasılığını ekarte ettirmez.
  • Plevral maligneteye bağlı efüzyonlarda:
  • İlk sitolojik incelemede %60’a varan malign hücre görülebilir
  • Eğer üç ayrı sıvı gönderildiyse tanı şansı %90’a kadar çıkabilir
  • Reaktif mezotel hücreleri tanıda yanılmalara sebep olabilir.

TANI KONULAMAYAN EKSÜDATİF PLEVRAL EFÜZYONLARDA İNVAZİF TETKİKLER

  • Plevral iğne biyopsisi
  • Bronkoskopi
  • Torakoskopi
  • Açık biyopsi
  • Bunlara rağmen plevral efüzyonların %20’de hiçbir tanıya varılamaz ve çoğunluğu da spontan olarak rezorbe olur.

Tedavi

  • Antibiyotik
  • Torasentez
  • Gögüs Tüpü Drenajı(fibrinolitik ajanlarla birlikte veya değil)
  • VATS(video assisted thoracoscopic surgery)
  • Açık Cerrahi

Tüm vakalarda ampirik antibiyotik tedavisine hemen başlanmalı ve kültür sonuçlarına göre uygun değişim yapılmalı.

Toplum kökenli ise:

Penisilin G (200.000-250.000 Ü/kg/gün-4 dozda)

2. veya 3. kuşak Sefalosporin

Sefotaksim (225-300 mg/kg/gün 3 dozda)

Seftriakson (100 mg/kg/gün 1-2 dozda)

Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonu

 

Anaerobik infeksiyon….. metronidazol veya klindamisin

Atipik bir etken düşünülüyorsa makrolid grubu

Ağır hastalarda:Makrolid+3.veya 4. kuşak sefalasporin

+Siprofloksasin

+İmipenem/silastatin veya meropenem

Hastane kökenli ise:

3. kuşak sefalosporinler veya imipenem

S.aureus düşünülüyorsa vankomisin

Vankomisin (60 mg/kg/gün 4 dozda)

(yüksek penisilin rezistansı nedeniyle diğer antibiyotiklerin etkileri belirlenene kadar tedaviye eklenebilir)

Stafilokokal            rezolusyon çok yavaş

 

Antibiyoterapi 4-6 hafta

Nonstafilokokal             uygun tedavi

 

2 haftaya kadar klinik düzelme çok az olabilir

Plevral kaviteye antibiyotik uygulanması sistemik antibiyoterapiye üstünlük sağlamadığı gibi lokal reaksiyona neden olabilir.

Tüp torakostomi

Tüp torakostomi gerektiren hastaların iyi belirlenerek erken dönemde tedavileri gerekir

Gecikme olursa plevral efüzyonlarda lokülasyon gelişir ve tüp torakostomi ile drenaj güçleşir

Tekrarlanan Terapötik Torasentezler

Göğüs tüpü takılmasına gerek kalmaksızın hastanın iyileşmesini sağlayabilirse de çoğunlukla başarılı olamadığı gibi daha sonra göğüs tüpü takılmasını zorlaştırır ve takılan göğüs tüpünün başarı şansını azaltır.

Göğüs Tüpü Drenajı Endikasyonları

Plevral sıvının pürülan görünümde olması

pH <7.2 olması

Glukoz < 50 mg/dl

Gram boyamada bakteri görülmesi

Radyolojik olarak plevral sıvının bir akciğer alanının yarısından fazla olması veya lokülasyon göstermesi

Solunum sıkıntısı olması

Göğüs tüpü

  • Günlük drenaj miktarı < 50 ml ise  çekilebilir
  • Klinik durumunda düzelme yoksa antibiyoterapi gözden geçirilmelidir
  • Klinik iyileşme sağlanmasına karşın
  • Drene olan sıvı miktarının

Pürülansının azalmaması durumunda poş gelişimi söz konusu olabilir.

Erken dönemde dekortikasyon ya da diğer cerrahi girişimler

Fibrinolitik Ajanlar

  • Plevral kaviteye uygulanması:
  • Drenajı artırır.
  • Ateşi azaltır.
  • Cerrahi girişim ihtiyacını azaltır.
  • Hospitalizasyonu azaltır.

Optimal ilaç ve dozu tanımlanmamıştır:

  • Streptokinaz: 15 000 Ü/kg/gün 50 ml izotonik içinde 3-5 gün;
  • Ürokinaz: 40 000 Ü/kg/gün 40 ml izotonik içinde 12 saatte bir toplam 6 doz

 

Streptokinaz ile anaflaksi riski vardır, her iki ilaç da hemoraji ve diğer kompliklasyonlara yol açabilir.

VATS(Video Assisted Thoracoscopic Surgery)

  • Minimal invazif bir yöntem, genel aneztezi altında
  • Plevra boşluğu içerisindeki cepcikler parçalanarak drenaj sağlanır, göğüs tüpü optimal pozisyonda yerleştirilir
  • Erken dönemde yapıldığında daha başarılı
  • Geç dönemde ise torakoskop ile debridman genellikle mümkün olmaz ve dekortikasyon için torakotomi gerekir

Dekortikasyon:

Viseral plevradaki fibröz doku ve plevra boşluğundaki pü tamamen temizlenebilir.

Erken dekortikasyon diğer yöntemlerle infeksiyonun kontrol altına alınamadığı olgularda uygulanmalıdır

İnfeksiyonun kontrol altına alınmasına karşın aylarca gerilemeyen ve akciğer fonksiyonlarındaki kısıtlamanın hasta için zararlı olmaya başladığı durumlarda geç dönemde de dekortikasyon yapılabilir.

Açık Drenaj