Tubulopatiler Sunumu

Tubulopatiler

Glomerullerden süzülerek proksimal tubuluslara gelen ultrafiltrat protein dışında plasmaya benzer. Proksimak tubuluslardan su ve tuzla birlikte birçok madde reabsorbe olarak hemostaz sağlanır.

Böbrekler Nasıl Çalışır?

Na

  • Proksimal tubulus: %60 (AA ve glikoz)
  • Henlenin çıkan kolu: %25
  • Distal tubulus ve toplayıcı kanal: %15 (Tiazide duyarlı NaCl kanalı) geri emilir.
  • İdrarla Na atılımı: 1-6 mEq/kg/24 saat

K

  • Fitre olan K’un hepsi proksimal tubulustan emilir.
  • İdrardaki K tubuluslardan sekresyona uğrayan (toplayıcı kanallardan) K’dır.

P

  • Proksimal tubuluslardan aktif emilir.

Mg

  • Fitre olan Mg’un %25’i proksimal tubulustan emilir.
  • Henlenin inen kısmından sekresyon olur.

Renal Tubuler Asidoz

Normal anyon gap ve HCO3 emilim ve H sekresyon bozukluğu sonucu gelişen hastalıktır.

RTA

Tip I: Distal renal tubuler asidoz (Daha önce tip III denen form Tip I varyantıdır) Tip III (Tip I ve Tip II kombinasyonu)

Tip II: Proksimal renal tubuler asidoz

Tip IV: Mineralokortikoid eksikliği

Proksimal RTA (Tip II RTA)

  • Proksimal tubüluslardan HCO3 geri emilimi bozuktur.
  • Normalde bikarbonatın %85’i proksimal geri kalan %15’i distal tubulustan emilir.
  • Bikarbonat emilimi PRTA’da emilim %60 a düşer.
  • İdrarda büyük miktarda bikarbonat kaybedilir.
  • İdrar ph asidik (5.5 altında): Çünkü distal tubulusta asidifikasyon normaldir.
  • Serum HCO3: 22 altında
  • Distal tubulus emilimi normal
  • Distal tubulus işlevlerinde bozulma yok.

Etiyoloji

Sporadik (Geçici ya da kalıcı)

Kalıtsal

  • OD
  • OR (Göz anomalileri vardır)

İlaca bağlı (Karbonik anhidraz inh, sulfanamid)

Multipli Proksimal Tubuler Disfonksiyon İle Birlikte

Kalıtsal (Fankoni sendromu)

  • Primer (OR, OD)
  • Sekonder

Sistinozis

  • Lowe sendromu

Galaktazomi

  • Fruktoz intolaransı

Tirozinemi

  • Wilson hastalığı
  • Medüller kistik hastalık

Edinsel

  • İlaca bağlı (Karbonik anhidraz inh, ağır metaller)

Metabolik Bozukluklar ile Birlikte

  • Vit D eksikliği ve bağımlılığı
  • Primer veya sekonder hiperparatiroidi
  • Leigh sendromu

Klinik

  • Kusma
  • Büyüme gelişmede gerilik
  • Poliüri
  • Dehidratasyon
  • Anoreksi
  • Hipotoni

Tedavi

  • Vücuttan eksilen bikarbonat ve K yerine konmalıdır.
  • Oral verilir.
  • Alkali replasmanı için sodyum bikarbonat ve sodyum sitrat kullanılır.
  • Na kısıtlaması
  • Hidroklorotiazid (1.5-2 mg(kg(gün)
  • İndometazin
  • PRTA yapan nedenin tedavisi

Sistinozis

Sistin metabolizması bozukluğudur

Lizozomal sistin transport bozukluğu

Sistin kristalleri böbrek, KC ve beyinde birikir

3 klinik patern vardır

  • Ciddi form
  • İlk 2 yaşta
  • Tubuler disfonksiyon
  • Büyüme yetersizliği
  • Tedavi edilmezse son evre böbrek yetmezliği gelişir.

Ateş

Dehidratasyon

Ter atılımı azalması

Büyüme yetersizliği

Retinopati

HSM

Seksüel disfonksiyon

Tanı

  • Korneada sistin kristalleri vardır.
  • Riskli ailelerde pernatal tanısı vardır.

Tedavi- Sistamin

  • Gözdeki sistine etkisi olmadığı için göz damlaları kullanılmalıdır.
  • Büyümeye faydası olmaz bu nedenle büyüme hormonu da kullanılır.
  • Ranal transplantasyon yapılabilir.

Lowe sendromu
(Okuloserobrorenal sendrom)

  • X bağlı
  • Konj katarakt
  • Mental retardasyon
  • Hipotoni
  • Fankoni sendromu
  • Golgi aparatında transport yapan gende mutasyon sonucu
  • Körlük ve böbrek yetmezliği gelişir
  • Spesifik tedavisi yok
  • Hafif form

-Adelosanlarda

Yavaş ilerler

-Yetişkin form

Selim

Renal patoloji gelişmez.

Distal RTA (Tip 1 RTA)

  • Distal tubuluslarda ve kollektör kanallarda hidrojen iyonu salgılanmasındaki bozukluğa bağlı olarak karbonik asit ve karbondioksit yapılamaması ve idrarda bikarbonat kaybı sonucu gelişir.
  • Bikarbonat, sodyum ve K kaybı
  • Ekstraselüler volüm azalır ve
  • Renin-angiotensin sistemi aktive olur ve K kaybı artar.
  • Hipokloremi, hipokalemi PRTA kadar ağır değildir.
  • Ağır metabolik asidoza rağmen idrar asitleştirilemez ve idrar pH 5.5 altına düşmez.
  • Hiperkalsiüri
  • Hipositraturi vardır.
  • Vakaların çoğunda nefrokalsinoz ve böbrek taşları oluşur.
  • İzole dRTA sporadik olarak görülebilir.
  • OD, OR geçen formları var.
  • Distal tubulus ve kollektör kanalları etkileyen birçok hastalıklarda ve zehirlenmelerde de sekonder olarak gelişir.

Klinik

  • Kusma
  • Büyüme gelişme geriliği
  • Ağır asidoz
  • Böbrek taşları
  • Nefrokalsinoz
  • Raşitizm
  • Bikarbonat ve elektrolit replasmanı
  • Hiperkalsiüri önlemleri alınır.
  • Erken tedavi ile nefrokalsinoz önlenir.

Medüller sünger böbrek

  • Toplayııcı kanallarda kistik dilatasyon
  • Nefrokalsinozis
  • Beckwith-Wiedemann sendromu ve hemihipertrofide rapor edilmiştir.

Tip IV RTA (Mineralokortikoid eksikliği)

  • Aldesteron yapımında azalma sonucu gelişir.
  • Tubuluslerin aldesteron yanıtsızlığı da neden olabilir (Nadir).
  • Na reabsorbsiyonu azalmıştır.
  • Hiperkalemi
  • Hiperkalemi nedeniyle amonyak yapımı baskılanır.
  • İdrarda asit atılımı azalır.
  • ¡Hiperkalemik, hiperkloremik asidoz gelişir.
  • Ağır sistemik asidoz durumunda idrar pH’ı 5.5 altına inebilir.
  • Addison
  • Konj adrenal hiperplazi
  • Primer hipoaldesteronizmde görülen RTA’da böbrek fonksiyonları normaldir.
  • İdrarla aşırı Na kaybı vardır.
  • Plasma renin düzeyi yüksektir.
  • Hiporeninemik hipoaldesteronizmde jukstraglomeruler aparatusta hasara yol açan interstisyel böbrek hastalıklarında görülür.
  • Hipervolemi ve prostaglandin inhibisyonu ile de bu tip hipoaldesteronism gelişebilir.

Klinik

Diğer RTA da görülen klinik bulgular görülür

Tedavi

  • Diüretik ve prostaglandin tutucu reçineler (Polistren sulfanat reçinesi) verilir.
  • Nedene göre glikokortikoid ve minerokortikoidler kullanılabilir.

RTA da tanısal yaklaşım

  • Normal anion ghaplı metabolik asidoz
  • Elektrolit anormalliği (BUN, Ca, P, kreatinin, pH)
  • Renal fonksiyon değerlendirilmesi
  • İshal gibi bikarbonat kaybına neden olan diğer nedenlerin dışlanması
  • HiperK varsa tip IV, Hipokalemi varsa tip 1 veya II olabilir
  • Anyon gap: Na- (HCO3 + Cl)= 12 altında ise anyon gap normal
  • 20 üstünde ise yüksek anyon gap vardır;

-Laktik asidozis

-YD metabolik hastalıkları

  • Taşipne varsa solunumsal kompennent araştırılmalıdır
  • Öykü

-Diare oldu mu

-Ailede mental retardasyon var mı, böbrek yetmezliği, katarakt olan var mı?, büyüme gelişme geriliği ve ölüm hikayesi var mı?

  • Anyon gap normalse ve

idrar pH 5.5 altında ise proksimal RTA

> idrar pH6: distal RTA

  • Pozitif İdrar anion gap (İdrar Na+idrar K)-İdrar Cl

Distal RTA’u doğrulamada hesaplanabilir.

İdrar analizi

  • Glikozuri,
  • Proteinüri
  • Hematuri
  • İdrardaca/idrar kreatinin oranıyla hiperkalsiüri değerlendirilir.
  • Renal US nefrokalsinozis için yapılır.

RTA’da tedavi

  • Tüm formlarda HCO3 yerine konulur.
  • Proksimal RTA da HCO3 20 mEq/kg/24 saat /Na sitrat ve NaHCO3 kombinasyonu; (Bicitra veya stohl solusyonu)
  • Fanconi sendromu; P solusyonu
  • Distal RTA: 2-4 mEq/kg HCO3
  • Hiperkalsiüri kontrolü (Tiazid verilebilir)
  • Tip IV; Kayaksalate

Prognoz

  • Altta yatan hastalığa bağlı

RTA ile ilişkili Rikets

  • Tip II; P kaybına bağlı
  • Tip I; Ca kaybı
  • 1.25 D vit yapım yetersizliği

Bartter sendromu

  • Hipokalemik metabolik alkaloz
  • Hiperkalsiüri
  • OR

Antenatal Bartter sendromu

  • Hiperprostaglandin E sendromu
  • Tipik olarak infantlarda görülür
  • Klasik Bartter’e göre daha ciddi fenotipik özellikler vardır (Polihidramnios, tuz kaybı ve ciddi dehidratyasyon)


Klasik
Bartter

  • Hafif fenotipik bulgu vardır.
  • Büyüme geriliği
  • Tekrarlayan dehidratasyon epizodu
  • Fenotipik olarak Gitelman sendromuna uyar ve genetik olarak ayrılırlar.
  • Antenatal Bartter’in bir varyantı sensorionöral işitme kaybı ve kronik renal yetmezlikle ilişkilidir.

Patogenez

  • Kronik loop diüretikleri gibi etki eder.
  • Henle çıkan kolonda Na, Cl ve K alımı bozuktur ve bu elektrolitlerle birlikte su atılımı olur.
  • Renin angiotensin-aldesteron sistemi aktive olur ve aldesteron Na alır ve K atar ve K daha da kaybolur.
  • Hipokalemi de distalden hidrojen atılımına neden olur ve metabolik alkaloz kötüleşir.
  • Hipokalemi PG salınımına neden olur ve bu da renin angitensin aldesteron kaskadını daha da artırır.
  • 3 gen bozukluğu vardır.

Klinik

  • Polihidramnios öyküsü vardır.
  • Dismorfik bulgular
  • Üçgen yüz
  • Büyük gözler ve strabismus
  • Sarkık ağız vardır.
  • Dehidratasyonun tekrarlayan öyküsü
  • Hipokalemik metabolik alkaloz
  • Büyümede gerilik
  • İdrar Ca, Na ve CL, K artmış.
  • Renin Aldesteron, PG E artmış.
  • TA normal ancak ciddi dehidratasyon varsa hipotansiyon görülebilir.
  • Renal fonksiyon N
  • Hiperklasiüri nefrokalsinozis yapar.

Tanı

  • Yenidoğanlarda ciddi hipokalemi yapar
  • Hiperkalsiüri
  • Bir kısmında hipomagnezemi vardır (Gitelmanda sık)
  • Kronik kusma (Bartter da idrar CL yüksekken kronik kusmada düşüktür.
  • Histolojide böbreklerde jukstaglomerular aparat hiperplazisi vardır.
  • Bu hastalık tanısında böbrek biyopsisi nadiren yapılır.

Tedavi

  • Dehidratasyon önlenmesi
  • Beslenmenin idamesi
  • Hipokaleminin düzeltilmesi (K desteği sıklıkla çok yüksek tutulmalı)
  • Na desteği
  • İndometazin PG inh ile etki eder
  • Bu tedavi ile uzun süreli prognoz iyidir
  • Hastaların küçük bir kısmında kronik hipokalemi, nefrokalsinozis ve kronik indometazin tedavisi kronik interstisyel nefrit ve KBY ye neden olur.

Gitelman sendromu

  • Sıklıkla Bartter sendr varyantı denir
  • OR
  • Hipokalemik alkaloz
  • Nadir
  • Hipokalsiüri ve hipomagnezemi görülür.
  • Daha geç başlar

Klinik

  • Barttere göre daha büyük çocuklarda görülür.
  • Tekrarlayan kas krampları ve spasmları hipomagnazemi ile olur.
  • İdrar Ca düşük ve idrar MG yüksektir.
  • Renin Ald sistemi normal
  • PG yükselmez.
  • Büyüme geriliği az görülür.

Tanı

Adult ve adelosanlarda hipokalemik met alkaloz, hipomagnezemi ve hipokalsiüri görülür.

Tedavi

  • K ve Mg desteği yapılır.
  • İndometazin ve Na desteği genelde gerekmez.

Nefrotik Diabetes İnsipidus

  • X’e bağlı resesif
  • Böbrek tubulusları ADH’a yanıt eksikliği vardır
  • V2 resöptör geninde mutasyon
  • Erkekte daha ağır

Sekonder Dİ

  • Kistik böbrek hastalığı
  • Obstruktif üropati
  • İnterstisyel nefrit
  • Akut ve kronik böbrek yetmezliği

Klinik

  • Poliüri
  • Polidipsi
  • Hipernatremi
  • Ağır vakalarda hipernatremik dehidratasyon atakları tipiktir.
  • Ataklar zeka geriliğine neden olabilir.

Tanı

  • Öykü
  • Klinik belirtiler
  • Serum osmolaritesi yüksek
  • İdrar osmolaritesi düşük
  • Susuzluk testi
  • ADH a yanıt alınamaması ile ADH eksikliğinden ayrılır

Tedavi

  • Tuzdan fakir diyet
  • Na dan fakir mamalar
  • Sık aralarla sıvı almalı
  • Klorotiazid tedavisi ile idrar azalır (Hipokalemi açısından izlenmelidir)
  • Klorotiazide yanıt yoksa indometazin verilir
  • Sekonder tiplerde nedene yönelik tedavi

Fankoni sendromu

  • Proksimal tubulusu bozukluğu
  • Aminoasiduri
  • Renal glikozuri
  • Fasfaturi
  • Hipofosfatami
  • Primer ve sekonder gelişebilir
  • Erken yaşta görülenler kalıtsaldır
  • Poliüri, polidipsi, kusma, kabızlık, raşitik bulgular
  • Hipokalemi, hipofosfatemi, hiperürisemi,
  • Hiperkloremik metabolik asidoz
  • Aminoasiduri
  • Glikozuri
  • Fosfatüri
  • Hafif albuminuri
  • Dehidratasyona rağmen idrar dansitesi 1010-1015
  • İdrarla Ca, Mg, ürik asit atılımı artmış

Tedavi

Primer neden gözden geçirilmeli ve replasman tedavisi yapılmalıdır.

Sistinozis

  • Dokularda sistin birikimi ile belirlenen kalıtsal bir hastalık
  • Normalde hücre içinde parçalanmasıyla serbest sistein açığa çıkar.
  • Sistinozisde membran transport sisteminde bozukluk vardır ve sistin lizozom içinde kalır.
  • 3 tiptir.
  • Selim veya erişkin tip sistinozisde kornea ve kemik iliğinde az miktarda sistin birikir.
  • Böbrek tutulumu yoktur.
  • İnfantil yada nefrotik tipte lökositlerde fibroblastlarda, korneada ve böbreklerde çok miktarda sistin birikir.

İnfantil sistinozis

  • OR
  • Sorumlu gen 17. kromozomda
  • 1/200.000
  • Böbrekte sistin birikimi KBY yapabilir
  • Belirtiler ilk 2 yaşta
  • Poliüri, polidipsi, dehidratasyon ateşi
  • Büyüme gelişme geriliği
  • Fanconi sendromu
  • Fotofobi, raşitizm, hipotiroidi
  • Nefrokalsinozis
  • Böbrek taşı
  • Sarı saçlı ve beyaz ten rengi