Vaka Sunumu- Menenjit

Vaka Sunumu – Menenjit

İ.Ç.

  •   5 y Kız
  •  Denizli
  •  Başvuru Tarihi: 27. 03. 2007

Şikayet

  • Ateş
  • Kusma
  • Baş ağrısı

Hikaye

  • Bir aydan beri gribal şikayetleri olan hasta
  • 5 gün önce 40 C0 ye varan ateş
  • 2 gün sonra da kusması başlamış
  • Özel hekim tarafından ÜSYE ön tanısıyla tedavi başlanmış.
  • Tedavinin 2. gününde şikayetlerinin devam etmesi üzerine başvurduğu özel sağlık kuruluşu tarafında hastanemize sevk edilmiş.

Özgeçmiş

Prenatal

Özellik yok

Natal

24 yaşındaki annenin 1. gebeliğinden SAT’ne göre miadında

3450 gr ağırlığında doğan 1. canlı kız

Postnatal

  • Operasyon, kaza yok
  • Bilinen başka hastalık yok
  • Tam (HİB aşısı yapılmış, pnömokok aşısı yapılmamış)
  • MMG normal

Soygeçmiş

Anne 29y, SS

Baba 38 y, SS       Akrabalık yok

Ailevi hastalık yok

  1. Gebelik hastamız

Fizik Muayene

Genel durumu orta, bilinci açık, huzursuz

 Boy: 113 cm ( 75-90 p )               KTA: 88/dk

Kilo: 18,7 gr ( 50 p )                    SS  :20/dk

KAA :36.5 C0

AFN : +/+ , BCG +

 

  • Deri turgoru doğal. Peteşi, purpura, ekimoz yok. İkter yok. Solukluk (+)
  • Orofarinks doğal. Bilateral DKY, TM doğal. Bilateral anterior servikalde 1×1 cm LAP var
  • Heriki hemitoraksta solunuma eşit katılıyor ral, ronküs yok.
  • Kalp sesleri dinlemekle ritmik. Ek ses ve üfürüm yok.
  • Batın normal bombe.  Barsak sesleri normoaktif. Organomegali yok. Kitle yok. Defans – hassasiyet yok.
  • GÜS doğal haricen kız görünümünde.
  • Ekstremitelerde bilateral simetrik doğal.

IR +/+ Pupiller izokorik DTR her 4 ekstremitede normal. Klonus -/-, Babinski -/-,

Ense sertliği (+), kerning (+), Brudenski (+)

Laboratuvar

CBC:  Hb:12,8gr/dl, BK:36800 /mm3,

Plt:439000/mm3, MCV:77fL, RDW:%13.2

 

PY: %72 PNL, %22 lenfosit, %6 genç, T.G (+),

Plt. Bol

BK:: ÜRE:30, Kreat:0.3, Glukoz:177, Na:140,

K:3,9, Cl:103, Ca:9.8, P:4.8,  AST:16,

ALT:7, ALP:167, Prot:8.6, Alb:4.1,

CRP: 25,2

İdrar tetkiki: Dansite: 1009, pH:6, H.S’da 1

lokosit, 3 eritrosit,

L.P: 10x 600 PNL, Giemsa: %96 PNL, Gram: Bol gr (+) diplokok, bol PNL görüldü.

           Prot:211 mg/dl, Cl:119 mmol/dl,

           Gluk:0 mg/dl (Eş zamanlı kan şekeri:177mg/dl)

Bos kültürü: Sterptococus pnömonia üredi

Kan kültürü: Streptococus pnömonia üredi

Tanı/Öntanı

Akut Bakteriyel Menenjit

Klinik Gidiş

Başlangıçta

Vankomisin  60 mg/kg/gün, İV

Seftriakson 100 mg/kg/gün , İV

Deksametazon 0,15 mg/kg/doz , İV, 8 Doz

Takibinde

  • penisilin duyarlı streptococus pnömoina ürediği için Vankomisin tedavisi kesildi.

İkinci günden sonra yapılan kontrol LP’ de menejit bulgularının gerilediği görüldü.

Ateş 2. günden sonra tekrarlamadı.

 L.P: 10x 144 PNL

           Prot:84 mg/dl, Cl:121 mmol/dl,

           Gluk:109mg/dl (Eş zamanlı kan  şekeri:128mg/dl)

Seftriakson tedavisi 14 güne tamamlandı.

BERA ile işitme testi normal değerlendirildi.

Hastaya pneumo 23 aşısı önerildi.

BAKTERİYEL MENENJİT

ETYOPATOGENEZ

TEDAVİ ve

KOMPLİKASYONLAR

Tanım

Menenjit; beyin ve spinal kordu çevreleyen membranların enflamasyonudur

Sıklık

  • WHO

Her yıl 426.000 çocuk

85.000 ölüm

  • ABD’de

Pneumococcal aşı öncesi her yıl yaklaşık 6000 kişi

Sınıflama

 

Septik/Pürülan                Aseptik

Bakteri                                       Virus

Fungus                                      Spiroket

Protozoa

Neoplastik

Diğer non-septik

Etkenler

  • Yenidoğan

E. coli

GBS

L.monocytogenes

C. koseri menenjitle beraber beyin absesi gelişimine neden olur.

  • 2 ay-5 yaş (Rutin Hib aşısının olmadığı bölgelerde)

Hib

S. pneumoniae

N. meningitidis şeklinde iken artık günümüzde bu sıralama değişmiştir.

  • 5 yaşından sonra

S. pneumoniae

N. Meningitidis

Tüberküloz

Riskli grublar

  • HIV enfekte kişiler, aspleni, kompleman eksikliği, immunglobulin eksikliği bulunanlarda bakteriyel menenjit riski artmaktadır.
  • Kohlear implantı olanlarda pnömokokkal menenjit insidansı %30 artmaktadır.
  • Penetran kafa travmalarında, nöroşirurjik cerrahi sonrasında BOS sızıntısı nedeniyle meydana gelen menenjitlerde özellikle koagülaz (-) stafilakok, psödomonas dahil gr(-) organizmalar etkendir.

Patogenez

  1. Kolonizasyon ve mukozal invazyon
  2. Dolaşıma geçtikten sonra, vücut savunma mekanizmalarından kurtulma
  3. Kan-beyin engelini geçiş
  4. BOS içinde yaşamını sürdürme ve çoğalma

Kolonizasyon ve mukozal invazyon

  • Nazofarenkste asemptomatik kolonizasyon

Pili

Kapsül

Ig A proteaz

Herhangi bir nedenle mukozal zedelenme

Kolonizasyon ve mukozal invazyon

H. İnfluenzae        ‘ tight junction

S. Pneumoniae           ?

N. Meningitidis             Endositoz

  1. Dolaşıma geçtikten sonra, vücut savunma mekanizmalarından kurtulma

Kapsül

Kısa bakteriyemi dönemi

  1. Kan-beyin engelini geçiş
  • Lateral ventrikül
  • Koroid pleksus
  • Vasküler yapı ve kanlanma fazla
  • Fenestralı yapı
  • Reseptör
  • Meninks yoluyla BOS’ a ulaşır.
  1. BOS içinde yaşamını sürdürme ve çoğalmadır

En kolay aşama

Nötrofil, komplemanimmünglobülin gibi defans faktörleri olmadığından hızla çoğalır

Logaritmik artış

Peptidoglikan, teikolik asit Gr(+)

Kapsül lipopoliskkaritleri Gr(-)

 

Enflamasyon

Hücre duvar yapılarının serbestleşmesi

CD 14

Endotel hc              Makrofaj               Glial h, Astrosit

Toksik etki

                          Sitokin

                       Kemokin

  • Bu inflamatuvar sitokinler kompleks bir ilişki ağı içinde inflamatuvar olayı stimule vaya inhibe ederler.
  • En önemli proinflamatuvar sitokin IL1 ve TNF-a

KBB nin geçirgenliğini

Beyin ödemini

BOS pleositozunu

Nöronal apoptozisi arttırır,

Serebral kan akımını azaltarak final mediyatör olan

NO salınımına neden olur

  • Menejit etkeni ne olursa olsun sonuç olarak beyin hasarına neden olan konak kaynaklı düşük molekül ağırlıklı mediyatörler (reaktif O2 ürünleri, reaktif NO ürünleri ve eksitatör aminoasitler) salınır
  • Sitotoksik hasar gelişir.

Patogenez

  • Bozulmuş kan beyin bariyeri
  • Serum proteinleri, makromoleküller, nöronal zedelenmeye neden olan eksitatör amino asitler (glutamat) ve diğer zararlı moleküllerin santral sinir sistemine ulaşması
  • Nöronal zedelenme
  • Bozulmuş glikoz transportu

n

Patogenez

  • Meningeal enflamasyon kortikal damarlara yayılır

Arteriyel duvarda fokal nekroz

Arteriyel Trombüs

Parankim infarksiyonu

Venöz trombüs

Subdural efüzyon

Patogenez

           ÜÇ BÜYÜK SONUÇ

  • Vazojenik ödem: KBB permeabilite artışı
  • Sitotoksik ödem:

Hücre membranı değişiklikleri

Sellüler homeostaz kaybı

Hücre içi sıvı artışı

İskemi

Esansiyel aminoasitler? (glutamat, aspartat)

ADH salınımı … Ekstraselüler hipotonisite

  • İnterstisyel ödem: BOS volümü artışı

Bakteriyemi

SEMPTOM ve BULGULAR

Yenidoğan

Menenjitin erken bulguları, özgün olmayan bulgular olup sespsisten ayrımı yapılamaz

Vücut ısısı değişikliği               Solunum sistemi

Hipotermi       Takipne, retraksiyon

Hipertermi       İç çekme, apne

GİS  Santral sinir sistemi

Abdominal distansiyon       Konvulziyon

Kusma       Letarji

Emme güçlüğü       Huzursuzluk

Gastrik rezidü       Fontanel bombeliğinde artış

KVS    Deri/mukoz membran

Şok       Solukluk, siyanoz

Bradikardi, taşikardi                      Peteşi, sarılık

Yaş grubuSemptomBulgu
ÇocukAteş

Letarji veya bilinç düzeyinde değişiklik

Baş ağrısı

Huzursuzluk

Bulantı-kusma

Fotofobi

Ense sertliği

Purpurik veya peteşiyal döküntü

Konvulziyon

Ataksi

Fokal nörolojik bulgu (kranial sinir tutulumu)

AdolesanAteş

Baş ağrısı

Letarji, konfüzyon, koma

Bulantı-kusma

Fotofobi

Ense sertliği

Bilinç değişikliği

Konvulziyon

Fokal nörolojik bulgu (kranial sinir tutulumu)

Ateş: En sık semptomdur.

%94 vakada 38.5 °C ve üzeri ateş vardır

Hipoterminin varlığı  prognozun kötü olacağının işaretidir

Kusma:  2. en sık semptomdur. (%80)

Baş ağrısı: 4 yaşından büyük çocuklarda ateş ile birlikte ön planda olan semptomdur

Deri bulguları: Meningokok (en sık),  H.İnfluenza veya S. pneumonia ya bağlı peteşi ve  purpura vakaların %25’inde görülür.

Konvulziyon: Vakaların %30-40’ında ve genellikle ilk 3 gün içinde görülür

Uygunsuz ADH Sendromu (UADHS): Hiponatremi ve/veya UADHS’a bağlı bulgular dalgınlık, konfüzyon, koma ve konvulziyon şeklinde ortaya çıkabilir

 

  1. İnfluenza menenjitlerinin yaklaşık %50’sinde hiponatremi ve UADHS görülür.

Ataksi: Çocukluk çağında ilk bulgusu, başvuru şikayeti olabilir.

H.İnfluenza menejitinde daha sıktır.

Papil Ödemi: Erken komplikasyonsuz döneminde genellikle görülmez.

Saptanırsa dural venöz sinüs trombozu, beyin apsesi, BOS dolaşım obstruksiyonu veya subdural ampiyem düşünülmelidir.

  • Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya çıkan dirençtir.
  • Meningeal irritasyona bağlı gelişen ense sertliğine meningismus denir, başın sağa sola pasif hareketleri serbesttir.
  • Klasik meningeal irritasyon bulguları ense sertliği, Kernig ve Brudzinski fenomenleridir.
  • Menenjit vakalarının %50’sinde görülür.

  TANI

  • Birinci aşama öykü, klinik ve fizik inceleme,
  • İkinci aşama laboratuar tekikleridir.
  • Lomber poksiyon ile elde edilen BOS örneğinin değerlendirilmesi standart yöntemdir.
  • İlk kez Heinrich Quincke tarafından meningokokkal menejitli bir hastaya yapılmıştır.

BOS’un Değerlendirilmesi

  • >200/ml lökosit, >400/ml eritrosit, >105 CFU bakteri ve/veya protein miktarının fazla olması BOS bulanıklığı yapar
  • BOS Glukoz / Serum Glukoz oranı ≤0.4 olmasının 2 aylıktan büyük çocuklarda bakteriyel menenjit tanısında sensitivitesi %80, spesifitesi %98
  • BOS glukozunun 20mg/dl nin altında olması işitme kaybı riskini yükseltir.
  • BOS Proteini: Enfeksiyöz, immunolojik, vasküler ve dejeneratif hastalıklarda artar.
  • Travmatik LP’de 1000 hücre/mm3 ,proteinde ~1mg/dL artış
  • BOS’da PMNL yoktur. 0-5 mononükleer hücre olabilir.
  • Bakteriyel menenjit %65-70’inde BOS lökosit sayısı >1000 ve %75-95 PMNL’dir.(erken dönemde lenfosit hakimiyeti olabilir)
  • Viral menenjit %20-75’inde erken dönemde PMNL hakimiyeti görülür.

Menenjitte BOS bulguları

TRAVMATİK LP

  • Subaraknoid boşluğun geçilip, vasküler epidural alana penetrasyon
  • Pediatrik yaş grubunda tüm LP lerin %15-20’si travmatik olmaktadır
  • Normalde BOS da WBC / RBC= 1:500
  • Travmatik LP de gram boyama, kültür ve BOS glukozu etkilenmez
  • Travmatik LP’de 1000 hücre/mm3 ,proteinde ~1mg/dL artış

GRAM BOYAMA

  • BOS’un gram boyaması bakteriyel menenjiti olan vakalarda sorumlu mikroorganizmanın tanınmasına olanak sağlamaktadır
  • Sensivite %60-90, Spesifite≥ %97
  • BOS yaymasında her sahada birçok bakteri görülmesi kötü prognostik bulgudur
  • Gram boyamada bakterilerin görülebilmesi BOS’taki bakteri konsantrasyonu ile koreledir.
  • Farklı ajanların Gram boyamada saptanabilmesi
  1. pneumonia: %90
  2. influenza : %86
  3. meningitidis: %75

Gr(-) basiller: %50

  1. Monocytogenes: %30
  • LP öncesi antibiyoterapi Gram boyama pozitifliğini ~%20 azaltmaktadır.
  • Bakteriyel menenjitli vakaların %80’inde BOS’da üreme olur ve kültürlerin 48 saat bekletilmesi gerekir.

LP KONTRENDİKASYONLARI

  • KİBAS bulguları

Pupil ışık cevabında değişiklikler

Deserebre / dekortike postür

Anormal solunum paterni

Papil ödemi

Hipertansiyon ve bradikardi

  • Son 30 dak. içinde konvulziyon
  • Fokal veya tonik nöbet
  • Diğer nörolojik bulgular(Hemiparezi, monoparezi, oküler paralizi)
  • Şok
  • Lokal enfeksiyon
  • Koagülasyon bozukluğu, trombositopeni (< 20.000/mm3)
  • Son 30 dak. içinde konvulziyon
  • Fokal veya tonik nöbet
  • Diğer nörolojik bulgular(Hemiparezi, monoparezi, oküler paralizi)
  • Şok
  • Lokal enfeksiyon
  • Koagülasyon bozukluğu, trombositopeni (< 20.000/mm3)

24-36. SAATTE LP TEKRARI

  • Bütün yenidoğanlar
  • Dirençli S. pneumonia suşlarının neden olduğu menenjit
  • Gr(-) enterik basillerin neden olduğu menenjit
  • Tedavinin başlangıcından sonraki 24-36 saatte klinik iyileşmenin yetersiz olması
  • Uzamış ateş / sekonder ateş
  • Rekürren menenjit
  • İmmünkompremize hastalar ( Candida menenjiti)

TEDAVİ

  • Antibiyotik seçimi bakteriyel patojene karşı etkinliğe ve BOS ‘a geçiş özelliğine bağlıdır.
  • Ampirik antibiyotik tedavisi yaşa özgün bakterilere etki edecek spektrum genişliğinde olmalıdır.
  • Kültür ve antibiyogram sonucuna göre antibiyoterapi değiştirilebilir.

Ampirik Tedavi:

  • S. pneumonia

Seftriakson, sefotaksim

Vankomisin

  • N. meningitidis

Penisilin

Seftriakson

  • H. İnfluenzae

Seftriakson

  • İmmün yetersizlik + gram (-) menenjit

Seftazidim + aminoglikozid

YaşBakteriyel ajanlarTedavi
<1 ayS. agalactiae

E. coli

L. monocytogenes

Klebsiella türleri

Ampisilin+Sefotaksim

Ampisilin+Aminoglikozid

1-23 ayS. pneumonia

N. meningitidis

H. influenza

S. agalactiae  / E. coli

Vankomisin+3. kuşak sefalosporin

3. kuşak sefalosporin

>2 yaşN. meningitidis

S. pneumonia

Vankomisin+3. kuşak sefalosporin

TEDAVİ SÜRESİ

  • Grup B streptokok 10-14 gün
  • L. monositogenez 10-14 gün
  • Gram (-) enterik basiller 21 gün
  • Enterokoklar 14-21 gün
  • H. influenza  7-10 gün
  • N. menenjitis  5-7 gün
  • S. pnömonia 10-14 gün

STEROİD TEDAVİSİ

    Deksametazon

Özellikle H. İnfluenza ve 2 aylıktan büyük hastalarda

Neden

Meningeal enflamasyon

Serebral ödem

İntrakranial basınç

SSS sekeli özellikle işitme kaybı

Nasıl

IL 6 ve TNF salınımını azaltma

Fosfolipaz aktivitesini inhibisyonu

Doz

0.15 mg/kg/doz 4 doz 2 gün

0.4 mg/kg/doz  2 doz 2 gün

PROGNOZ

6 aylıktan küçük infantlarda prognoz daha kötü

 Klinik

Semptomların ortaya çıkışı ile hastaneye yatış arasındaki süre

Bilinç durumunda değişiklikler

Konvulziyon( fokal nöbetlerde prognoz daha kötü)

Fokal nörolojik defisit

Etiyolojik ajan

  1. pneumonia menenjitinde mortalite daha fazla

BOS bulguları

  • Bakteri sayısı(> 10 koloni)
  • WBC sayısı (düşük WBC sayısı kötü prognoz,
  • BOS WBC>1000 hücre/mm kötü prognoz)
  • Glukoz konsantrasyonu(<20 mg/dl, BOS/serum

glukoz<0.2), protein konsantrasyonu

  • Lökopeni, trombositopeni

Komplikasyonlar

Akut komplikasyonlar

  • Uygunsuz ADH salınımı
  • Konvülziyon

Geç dönem komplikasyonları

  • Mental retardasyon
  • İşitme kaybı
  • Serebral palsi
  • Hidrosefali

Ventrikülit

  • Özellikle yenidoğan menenjitlerinde
  • Fatal menenjitlerin %92
  • For. Sylvius obstruksiyonu ile abse
  • Artmış intraventriküler basınç
  • Periventriküler dolaşım bozukluğu
  • Herniasyon

Subdural efüzyon

Patogenez

Subdural köprü venlerde tromboflebit nedeniyle venöz kaçak

Arknoid ile dura arasında anormalvasküler permaabilite

Araknoidit

Genellikle bilateral ve frontoparietal bölgede

H. İnfluenzae (%45 ), S. pneumoniae (%30 ),    N. meningitidis (%9)

Subdural efüzyon

Kimlerde

< 2 yaş

Hızlı başlangıç

Düşük beyaz küre

Yüksek BOS protein ve bakteriyel antijen

 Subdural efüzyon

Ne zaman

3.-5.günlerde devam aden ateş

Devam eden fokal yada jeneralize konvülziyon

Devam eden veya yeni ortaya çıkan kusma

Fokal nörolojik bulguların gelişmesi

Düzelmeyen klinik, artmış intrakraniyal basınç bulguları

Subdural efüzyon

Ksantokromik, başlangıçta hafif hemoajik

Protein içeriği eş zamanlı BOS proteininden daha yüksek

Spontan remisyon

Konservatif tedavi

Cerrahi drenaj

Subdural Ampiyem

İnfeksiyonun subdural alana yayılması

Nadir

Lokalize olursa apse

Klinik olarak efüzyondan ayırmak zordur

Sıvı elektrolit bozukluğu

Ekstrasellüler sıvı miktarında artış

Hiponatremi

%20

Hücre içine Na şifti

İnflamasyon

Uygunsuz ADH salınımı sendromu

Artmış ANP salınımı

Sıvı elektrolit bozukluğu

Uygunsuz ADH salınımı sendromu

Bakteriyel menenjitlerin büyük kısmın, viral menenjitlerin %80

Klinik hiponatremi olmayabilir

Hipervolemi, oligüri, artmış idrar ozmolalitesi, azalmış serum osmolalite

Sıvı entoksikasyonu, huzursuzluk, konvülziyon

İşitme kaybı

Ortalama %10

Nedeni

Optik sinir enflamasyonu

Kohlear tutulum

Beyin sapı veya yüksek merkezlerin etkilenmesi

Sensöriyonöral, iletim, miks

Hastalığın ilk günlerinde sensöriyonöral

H influenzae  daha fazla

Deksametazon

  • Davranış bozukluğu
  • Zeka problemleri
  • Okul başarısızlığı
  • Tekrarlayan konvülziyon
  • Ölüm % 4.5

 

  • Akut nörolojik komplikasyon gelişenlerde uzun dönem sekeller daha fazla

PROFİLAKSİ H.İNFLUENZA

  • En az 1 kez temas öyküsü olan, aşılanmamış veya aşıları tam olmayan 4 yaşından küçük çocuklar
  • Aşılanma durumuna bakılmaksızın tüm immunkompremize bireyler
  • Kreş teması: yaşa bakılmaksızın 60 gün içinde 2 veya daha fazla H. influenza menenjiti
  • Rifampin: 20 mg/kg/doz, tek doz, 4 gün (maksimum doz 600 mg) (yenidoğanlar için 10 mg/kg/doz)

PROFİLAKSİ MENİNGEKOK

  • Ev içi temas: özellikle küçük çocuklar
  • Kreş: hastalığın başlamasından önceki 7 gün içinde temas öyküsü
  • Hasta sekresyonlarıyla temas ( 7 gün, öpüşme, aynı kaptan yemek yeme vb.)
  • Ağızdan-ağıza resusitaston
  • Rifampin:<1 ay: 5 mg/kg/doz, 12 saatte bir, 2 gün

>1 ay: 10 mg/kg/doz, 12 saatte bir, 2 gün (maksimum 600 mg)

  • Seftriakson:≤15 yaş: 125 mg, tek doz, İM

>15 yaş: 250 mg, tek doz, İM