Astım Sunumu

Astım

  • Kronik hava yolu inflamasyonu
  • Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu
  • Bronş aşırı duyarlılığı
  • Tekrarlayıcı öksürük ve Wheezing
  • Değişik derecelerde hava akımında azalma

Kronik hava yolu inflamasyonu

  • Mast hücreleri,eozinofiller ve Thücreler baş rolde

Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu

  • Bronşların düz kaslarında ve mukus bezlerinde hipertrofi,mukoza ödemi
  • Nefes darlığı,Göğüste sıkışma hissi,Geceleri kötüleşen öksürük,Hışıltılı solunum
  • Bunlar özellikle gece sabaha karşı görülür.

Bronş aşırı duyarlılığı

  • Kalıtsal nedenler önemlidir
  • Ailede atopi ve astım olasılığı

Ebeveyinlerin birinde astım veya atopi:çocukta risk %30-50

ikisinde astım veya atopi:çocukta risk % 50-70 

  • 5,6,11,12,14 .kromozomlar
  • HLA B8 ve HLA DW3 tiplerinin çocuklarda alerji olaslığını artıran nedenlerden biri
  • Atopik bünye
  • Çoğu çalışma hayatın ilk dekatında astımın erkek çocuklarda daha yaygın olduğunu

Alerjik (Ekstrensek) Astım

Alerjik Olmayan (İntrensek) Astım

Mesleksel Astım

Alerjik astım

  • tip 1 aşırı uyarlılık
  • Ig E tip antikorlar
  • 2-50yaş gurubu
  • Mevsimsel polenler ve mantar sporları

semptomlar

Pozitif deri testleri

Non alerjik astım

  • Ig E lerin rolü belirgin değildir.
  • <2 ve >50 yaş aralığı
  • Polenler,diğer irritanlar ile deri testleri negatif
  • Bakteri ve virüslerin alerjik mekanizması ya da nonspesifik iltihabi reaksiyon sonucu
  • Sütçocuklarında:parainfluenza,RSV
  • Daha büyük çocuklarda:rinovirüs
  • Afferent vagal sitümülasyon?

Mesleki astım

  • İş ortamında solunan toz, gaz ve kokular
  • hastada proksimal ve periyodik astım semptomlarının
  • Mesleksel astım tanısını kesinleştirmek için iş ve ev ortamında PEF ölçümleri yapılmalıdır.
  • gıda sanayi, kümes hayvancılığı, çiftçiler, ipek işçileri, fırıncılar, nakliye işçileri, pamuk tekstil işçileri,rafine işçileri,kaplamacılık,elmas işlemeciliği, kuaförler, hastane çalışanları, anestezistler, plastik sanayi oto boyama gibi sayılabilir.

 

  • Aspirine bağlı astım
  • Noktürnal astım
  • Astım ve gastroözofageal reflü
  • Premenstruel astım
  • Brittle’ astım
  • Yaşlı astımı
  • Öksürükle seyreden astım
  • Psikojenik astım
  • Egzersize bağlı astım

RİSK FAKTÖRLERİ

Kişisel Faktörler:

  • Genetik
  • Atopi
  • Bronş hiperaktivitesi
  • Cinsiyet
  • Etnik köken

Çevresel Etkenler:

  • Alerjenler
  • Solunum sistemi enfeksiyonları
  • Sigara
  • Hava kirliliği
  • Meslek
  • Sosyoekonomik düzey
  • Aile büyüklüğü
  • Diyet
  • Obezite

Tetikleyiciler:

  • Alerjenler,
  • Solunum yolu inf.,
  • Egzersiz,
  • Hava kirliliği,
  • Besinsel katkı mad.,
  • İlaçlar

 

  • Anemnez
  • Semptomlar
  • Risk faktörlerinin değerlendirilmesi
  • Fizik muayene
  • Solunum fonksiyon testleri
  • Akciğer grafi
  • Laboratuvar sonuçları

Anemnez …semptomlar

  • Soluk darlığı
  • Hışıltılı ve hırıltılı solunum(wheezing)
  • Göğüste sıkışma hissi
  • Öksürük
  • Daha çok gece ve/veya sabaha karşı
  • Nazal semptomlar (burun akıntısı, kaşıntı,
  • hapşırma, tıkanma)
  • Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir.
  • Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde

Fizik muayene

  • İntermittan ve hafif olgularda hiçbir fizik muayene bulgusu olmayabilir.
  • Olgular ağırlaşıp kronikleştikçe bulguları ortaya çıkar veya kriz dönemlerinde rastlanabilir.
  • Solunum yolu obstrüksiyonunun temel bulgusu wheezingdir.
  • Solunum eforundaki artışla Hoover bulgusu ve ventilasyon perfüzyon dengesizliği ile siyanoz görülebilir.
  • Konuşma güçleşmiş, ekspirasyon süresi uzamıştır.
  • Subkostal ve interkostal çekilmeler
  • Ekspirium uzaması
  • Burun kanadı solunum
  • Kalp ve solunum ritmi artmıştır.
  • Perküsyonda aşırı sonarite

İnfantlarda(<2 yaş);

  • Burun solunumu, öksürük sonrası kusma
  • Çekilmeler
  • Beslenme zorluğu
  • Solunum oranlarındaki değişiklikler

Çocuklarda(>2 yaş);

  • Nefes darlığı
  • Aşırı yorgunluk, bitkinlik
  • ‘Kendini iyi hissetmeme’ şikayetleri
  • Kötü okul performansı
  • Fiziksel aktivite kısıtlılığı
  • Spesifik tetikleyiciler (spor, egzersiz/aktivite)
  • Adölesanlar sigara içimi konusunda sorgulanmalı.

Akciğer grafi

Aşırı havalanma bulguları

Diyaframlarda düzleşme, kalp altına havalı akciğer dokusunun girmesi, sternum arkasındaki havalı doku volümünün artması, sterno-diyafragmatik açının genişlemesi görülebilir. Bu bulguların yanı sıra mukus tıkaçları ve mikro atelektaziler gözlenebilir. Bu durumların dışında normaldir.  Ancak başka hastalıkların ayırıcı tanısını yapmak için çekilebilir.

Periferik kan (eozinofili):

  • astım için spesifik değildir.
  • normal erişkinlerde 0-200/mm3
  • Eosinofili birçok pulmoner hastalıkta artsa da sıklıkla
  • bronşial astımda, parazitozlarda, alerjik bronkopulmoner asperjillozis

Balgam

  • güçlükle elde edilen beyaz yapışkan inci tanesi gibi bir balgam
  • Tedaviden sonra bol köpüklü hale gelir
  • Bazen bronşiollerin şeklini almış sert kıvamda parçalar (Dittrich tıkaçları) görülür
  • Boyanmamış preparatın mikroskopik muayenesinde helezon tarzında kendi üzerine kıvrılmış, bronş sekresyonunun katılaşmış şekli olan Curschman spiralleri
  • Bekletilmiş balgamda charcot Leyden kristalleri eosinofilidir.

 

  • PPD
  • Serum IgE seviyesi
  • IgG, IgA, IgM

Alerji deri testleri

Deri prick testi basit ucuz, hızlı sonuç

  • Çocuklarda deri testi için alt yaş sınırı yok.
  • Pozitif sonuç güçlü bir şekilde astım ile ilişkilendirirken negatif sonuç astımın varlığını dışlamaz.
  • Negatif teste sahip olan ve semptomları devam eden hırıltılı çocuklarda deri prick testi yıllık tekrarlanabilir

Alerjen spesifik Ig E:

  • Deri testinin yapılamadığı;

Ağır atopik egzama/dermatit

Antihistaminik tedaviye ara verilemediği

Yiyecek ve inhalanlara karşı hayatı tehdit eden reaksiyon gösterenlerde

  • Deri testinden daha kesin sonuçlar vermez.
  • Hastanın kliniği ile ilişkili değerlendirilmeli ve deri testi ile aynı endikasyonlarda uygulanmalı.

 

En sık kullanılan parametreler

  • zorlu vital kapasite (FVC),
  • birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm (FEV1),
  • zorlu ekspiratuvar volümün % 25-75’indeki akım hızı (FEF25-75),
  • zorlu ekspiratuar akım% 50 ve% 25’i (FEF25, FEF50)
  • tepe ekspiratuvar akımı:zirve akım hızı:’peak flow’(PEF)’ında saptanan düşmelerdir.

Solunum Fonksiyon Testlerinin Yorumlanması

Hava yollarının herhangi bir bölümünde hava akımı kısıtlanması olduğunda görülür. KOAH, bronşiyal astım, kistik fibrozis, küçük hava yolu hastalıkları ve yukarı hava yolları obstrüksiyonu bu paterne neden olur. Küçük hava yollarında sınırlı hastalıklar dışında obstrüktif paternin en iyi göstergesi FEV1/FVC değerindeki azalmadır. FEV1 değeri de azalmıştır. Genellikle VC normaldir. FVC ise düşük bulunabilir. FVC değerindeki azalma hava hapsinin bulgusudur. Akciğer volümleri ise artmış olarak bulunur. RV, FRC ve TLC artmıştır.

Obstrüktif    Bozukluğun Derecelendirilmesi
FEV1 / FVC (% beklenen)
Normal ≥ % 80
Hafif Derecede Obstrüksiyon %60-79
Orta Derecede Obstrüksiyon %40-59
Ağır Derecede Obstrüksiyon < % 40

 

Erken Reverzibilite:

Bazal FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili bir ß2 agonist (200µg : 2 puf salbutamol) veya 500µg: 2 puf terbutalin) inhale ettirilip

15-20 dakika sonra aynı ölçümler yinelenir.

FEV1 ve / veya FVC’de %12’lik veya 200ml’lik artış PEF’de ise %15’lik artış pozitif kabul edilir.

Geç Reverzibilite:

Ağır veya kronik obtrüksiyonda erken reverzibilite pozitif olmayabilir. Bu

olgular ağırlık derecesine göre uygun dozda inhale steroidle 6 hafta veya sistemik kortikosteroid ile 2 hafta süre ile tedaviye alınır

ölçülen FEV1 ve FVC değerleri tedavi öncesine göre % 15,

PEF değeri %20 düzelme gösteriyorsa geç reversibilite pozitif

PEF Değişkenliği:

Sağlıklı erişkinlerde sabah, ve akşam PEF ölçümleri ile günlük değişkenlikler izlendiğinde %20’nin altında bulunmuştur. Bronşial astımlılarda ise bu değişiklikler günlük %20 ve üstünde bulunmuştur.Sabahları genellikle en düşük seviyede olup, akşamları yükselmiştir.Aşağıdaki formül kullanılarak PEF değişkenliği saptanabilir.

Akım volüm değerleri ve PEF takipleri sonuç vermiyorsa ve anamnez şüpheli

histamin veya metakolinle yapılabilir. Astımlı hastaların %95’inde

provokatif doz 8mg/ml altında

sigara içenlerde,mitral darlığında, KOAH’da, konjestif kalp yetmezliğinde de pozitif çıkabileceği unutulmamalıdır.

Ayrıcı tanı

Çocuklarda

  •  Alerjik rinosinüzit
  • Kistik fibrozis
  • Lenf nodlarının büyümesi
  •  Yabancı cisim
  • Kalp hastalığı
  • Tümör
  •  Viral bronşiolit
  •  Vokal kord disfonksiyonu

Erişkinlerde

  • KOAH
  • Konjestif kalp yetmezliği
  •  ACE inhibitörü kullanımına bağlı öksürük
  • Havayollarının mekanik obstrüksiyonu
  • Pulmoner emboli
  • Vokal kord disfonksiyonu

TEDAVİ PROGRAMI

  • Hasta eğitimi
  • Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması
  • Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi
  • Uzun süreli tedavi için plan yapılması
  • Atak için tedavi planı yapılması
  • Hastanın düzenli takibi

HASTANIN EĞİTİMİ

  • Astım hastalığı hakkında açıklama
  • İlaçların türleri ve etkileri
  • İnhalasyon tekniği
  • Çevrede alınacak önlemler
  • Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği

TETİKLEYİCİLER

  • Alerjenler
  • Egzersiz, hiperventilasyon
  • Sigara
  • Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar
  • İnfeksiyonlar
  • Kronik üst solunum yolu hastalıkları
  • İlaçlar
  • Besinler, katkı maddeleri
  • Gastroözofagial reflü (GÖR)
  • Psikolojik faktörler

Kontrol Edici İlaçlar

  • İnhale ve sistemik steroidler
  • Uzun etkili beta-2 agonistler
  • Lökotrien reseptör antagonistleri
  • Uzun etkili teofilin
  • Kromonlar

Semptom Giderici İlaçlar

  • Kısa etkili beta-2 agonistler
  • Teofilinler (İ.V. Formları)
  • Antikolinerjikler

Steroidler

  • İnflamatuvar hücrelerin bronş mukozasında birikimini, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önlemek
  • Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını artırma
  • Sistemik steroid tedavisi: Atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önlemek, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltmak

Yan etkileri:

  • Orofaringeal kandidiazis
  • Ses kısıklığı
  • İrritasyona bağlı öksürük

Lökotrien antagonistleri

  • Bronkospazm ,kapiller permeabilite artışı,ödem,mukus hipersekresonu ve eosinofilik  enflamasyon”u inhibe ederler.
  • Lökotrien resptörlerini bloke ederler.
  • Aspirine duyarlı astım,egzersiz astımı ve premenstrüel astımda iyi sonuç elde edilmiştir.
  • Oral kullanmı nedeniyle hastlar tarfından tercih edilmektedir.
  • Monteluksat ve zafirluksat ülkemizde var.

 

B-2 agonsitler

  • Adenilat siklazı aktive ederek C AMP düzeylerini artmasına ve K kanallarını açma yoluyla düz kas relaksasyonunu sağlarlar
  • Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler.
  • Mukosilier klirens artışı
  • Vasküler permeabiliteyi azaltırlar.
  • Kısa etkili B agonistler inhlasyon yolu ile verildiklerinde birkaç dakikada etki,4-6 saat ektkili
  • Sadece acil durumlarda
  • Terbutalin salbutamol
  • Uzun süre  ve yüksek dozda kullanıldıklarında taşiflaksi
  • Salmeterol ve fprmeterol tek bir inhalasyonla en az 12 saat etkili yüksek selektif ilaçlar.
  • Salmeterol parsiyel agonist,30 dakki da başlar,12 saat sürer.
  • Formoterol full agonist etki dakiklar içinde başlar.

Teofilin

  • Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu
  • Diafragma kontraktilitesinin ve mukosilier klirensin artması
  • Solunum merkezinin uyarılması
  • Antiinflamatuvar ve immünomodülatör etki

Yan etki

  • Taşikardi, taşiaritmi
  • Bulantı, kusma
  • Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler
  • Ülser ve reflünün alevlenmesi
  • Çeşitli ilaçlarla etkileşir.

Antikolinerjikler

  • Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör
  • Ciddi bronkospazmda ve ağır astımda B2 agonistlere ek olarak verilmktedir.
  • Mukus sekresyonunu azaltır
  • İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler
  • Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar.
  • Taşikardi ağız kuruluğu ve artimi yan etkileri.
  • Kısa etkili olarak ipratropium bromür uzun etkili olarak tiotropium ülkemize bulunmaktadır.
  • Tedavide amaç tam kontrol
  • Hastanın semptomlarına göre uygun tedavi ile başlanması
    Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra tedavide basamak inme
  • Hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü

Tedavi Öncesi Klinik Özellikler

blank

0-2 yaş çocuklarda astım tedavisi:

  • İntermitant β2 agonistler ilk seçenektir
  • Viral nedenli hırıltı için günlük kontrol tedavi amacıyla LTRA
  • Persistan astımda günlük kontrol tadavisi için nebülize ya da inhale KS ( özellikle ciddi ve sık oral KS tedavi gerektiren)
  • Akut ve sık tekrarlayan obstruktif ataklar için 3-5 gün oral KS ( 1-2 mg/kg prednizon)

3-5 yaş çocuklarda astım tedavisi:

  • ICS ilk sçenek.Budesonide 100-200 µgx2 ya da fluticasone 50-125 µgx2
  • Kısa etkili β2 agonistler. Salbutamol 0,1 mg/doz ya da terbutalin 0,25 mg/doz 1-2 puff 4 saat aralıklarla
  • Eğer semptomlar intermitan ya da orta persistan ise LTRA, ICS yerine monoterapi olarak kullanılabilir
  • Eğer ICS lerle tam kontrol sağlanamıyorsa LTRA ekle. Montelukast 4 mg granül ya da 4 mg çiğneme tableti
  • Hala kontrol sağlanamıyorsa;
  • LABA ekle
  • ICS dozunu arttır
  • Teofilin ekle

Akut astım atak tedavisi:

  • İnhale kısa etkili β2 agonistler. 2 ya da 4 puff 10-20 dk.da bir 1 saat içinde.Düzelme olmazsa hastaneye başvuru.
  • Nebülize β2 agonistler.2,5-5 mg salbutamol.20-30 dk aralıklarla tekrarlanabilir
  • İpratropium bromid: Nebülize β2 agonist ile karıştırılabilinir. 250 µg/doz 20-30 dk aralıklarla
  • Yüksek akım O2
  • Oral/i.v steroidler.1-2 mg/kg prednisone ya da prednisolone. 3 günlük tedavi genelde yeterli.
  • i.v β2 agonistler. i.v salbutamol bolus şeklinde (15 µg/kg) verilmesi ilave etki gösterebilir. Takibinde 0,2 µg/kg/dk infüzyon şeklinde
  • Eğer bu tedavilerle düzelme ve oksijenizasyon sağlanamıyorsa yoğun bakım ünitesi.
  • İlk vizitten sonra 1-3 ay aralıkla izlenmesi ,
  • Daha sonra her üç ayda bir kontrole çağrılması,
  • Ataklardan sonra ise 2 hafta-1 ay arasında görülmesi önerilmektedir.
  • En düşük dozda  kontrol edici ile semptomsuz 1 yıl sonunda  tedavi kesilebilir.