Hiper IgE Sendromu (Job Sendromu)

Hiper IgE sendromu Job sendromu olarak da bilinir. Hiper IgE sendromu,
-Bariz IgE yüksekliği,
-Tekrarlayan stafilokok cilt abseleri,
-Egzama ve akciğer enfeksiyonu,
ile seyreden immune yetmezliğidir. Otozomal resesif ve otozomal dominant formları vardır. Otozomal dominant (OD) Hiper IgE sendromluların (HİES) çoğunda STAT3’de (Signal transducer and activator of transcription 3) mutasyon mevcuttur. Otozomal resesif HIES’de DOCK8 (Dedicator of cytokines 8) mutasyonu mevcuttur. OD HIES’de belirgin diş, iskelet ve yumuşak doku anormallikleri vardır. Bu anormallikler OR HIES’de görülmez.
Bu sendrom oldukça nadir olup literatürde yaklaşık 200 hasta bildirilmiştir. Cinsiyet farkı yoktur.
OD HİES daha sık görülür ve kliniği daha iyi tanımlanmıştır.

Klinik bulgular
OD HİES immünolojik fonksiyon, yumuşak doku ve iskelet sistemi, diş gelişimi ve vasküleriteyi etkileyen multisistem hastalığıdır.

İmmünolojik ve Enfeksiyon Bulguları
Çok sıklıkla bulunan immünolojik anormallikler egzamatöz rash, cilt absesi, akciğer enfeksiyonu, bariz serum IgE artışı, mukokutonöz candida ve eozinofilidir. Rash: Genellikle hayatın ilk birkaç haftasında görülür. Tipik olarak yüz ve kafa derisinde egzamatöz lezyon veya pustule şeklinde görülür ve histolojik olarak eozinofiller tespit edilir. Rash egzamotoz dermatite ilerleyebilir veya gerileyebilir. Normal egzamaya benzer ve stafilokok aerius ile enfeksiyon ile komplike olabilir ve antistaf tedavi ile düzelebilir. Çıban ve fronkül OD HIES’de çok sıklıkla görülen bir bulgudur. Tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyon OD HIES’nun önemli bir bulgusudur. Çoğu hastada en az bir kez pnömoni görülür ve hastaların yarısında 3 veya daha fazla pnömoni epizodu görülür. En sık neden olan organizmalar S. aerius olmakla birlikte daha az sıklıkta Streptokokus pnömoni ve Hemofilus influanzadır. Hastaların %75’inde bronşektazi ve pnömotosel gelişir. Akciğer parankiminde hasar gelişenlerde kistik fibroz gibi psodomonas aeriogonoza ve non tüberküloz mykobakterial enfeksiyon görülebilir. Pnömonositis jiroveci enfeksiyonu da rapor edilmiştir.OD HİESlu hastalar fungal enfeksiyon hassasiyeti artmıştır ve %80’e kadar kronik mukokutonoz candida ile etkilenir. Daha az sıklıkta kriptokok ve histoplasma görülür.

OD HİES da karakteristik yüz bulguları geç çocukluk veya adelosan dönemde gelişmeye başlar. Geç adelosan dönemde bulgular oturur. Belirgin alın ve çene,  burun kökü geniş, göz aralığı artmış, kaba cilt ve yüksek kemerli damak vardır. Kranistenoz ve Chairi I malformasyonu rapor edilmiştir. Çoğu asemptomatiktir ve genellikle cerrahi işlem gerektirmez.
OD HİES da bulunan kas iskelet sistemi anomalisi, hafifi travma kırıkları içerir, osteopenia, skolyoz ve eklem hiperekstansibilitesi içerir. Hafifi kemik kırıkları gelişen OD HİES lu hastaların yaklaşık yarısında uzun kemiklerinde veya kaburga kırıkları olur. Osteopenili birçok hasta vardır ancak fraktür ve osteopenia arasında kuvvetli bir ilişki yoktur. Hastaların %60’ında skolyoz vardır. Hastaların %68’inde eklem hiperekstansibilitesi vardır.
Diş anormallikleri HİES’lu hastaların yaklaşık %70 inde süt dişlerinin dökülmesinde gecikme olur. Bu gecikmenin nedeni diş köklerinde emilim bozukluğu olmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Süt dişleri dökülmeyince kalıcı dişlerin çıkması zorlaşır ve genelde süt dişlerin cerrahi çıkarılması gerekir. Yüksek kemerli damak, damakta fissurlar, dilde oluklar, yanak mukazasında çatlaklar mevcuttur.
Son yıllarda vasküler anormallikler bildirilmiştir. Orta boy arterlerde anevrizma tespit edilmiştir. Miyokard enferktüsü ile sonuçlanan korener arter anavrizması olabilir. Hipertansiyon insidansı yüksektir. Serabral arter anevrizması rapor edilmiştir.
Malign hastalık insidensi yüksektir özellikle non hodgin lenfoma. Diğer malign hastalıklar Hodgin lenfoma, vulva Ca, kösemi
Otoimmun hastalıklar SLE, vaskülit, dermatomiyozit ve memebranoproliferatif glomerolonefrit bildirilmiş ancak nadirdir.

Bariz IgE artışı vardır. Tanısal sınır IgE için 2000 IU üstüdür. Bunun yanında IgE doğum sonrası artmaya başlar, 2000 üstüne küçük çocuklarda ulaşmamış olabilir. Ayrıca IgE seviyesi normale gelebilir veya azalabilir. Yaşa göre değerlendirmek gerekir. Artmış anti S aerius ve Candida albicans IgE vardır. Fakat hastalık ciddiyeti ile ilişkisi belli değildir.
Eozinofili hastaların %90’nında mevcuttur. IgE seviyesi ile korele değildir. Lökosit genelde normaldir. Bazen lökopeni veya nötropeni rapor edilmiştir. CD45RO azalmış seviyesi hafıza T hücreleri ve CD27 hafıza B hücrelerinde azalma bildirilmiştir.

Birçok sporadik vaka bildirilmiştir. 2007 de OD HİES nedeni olarak STAT3 de mutasyon saptanmıştır. STAT3 kromozm 17 de lokalizedir. Mutasyonlar genelde SH2 de ve STAT3 de bulunur. STAT3’ün N-terminal, çift kıvrımlı (coiled-coil), DNA bagˆlayan, src homolojisi (SH2) ve transaktivasyon domenleri vardır [28]. HIES mutasyonlarının çogˆunlugˆu DNA bagˆlayan, SH2 ve transaktivasyon domenlerinde yer alır . DNA bagˆlayan bölge çok sayıda gendeki STAT3’e yanıtlı ilerletici (promoter) unsurlara tutunmaya aracılık eder. SH2 domeni STAT3 dimerizasyonu ve digˆer protein he- deflere bagˆlanmaya aracılık eder.
SH2 nutasyonu olanlarda nonimmunolojik bulgular biraz daha fazladır. Yüksek damak, üst solunum yolu enf ve skolyoz gibi. Artmış üst solunum yolu enfeksiyonu immünolojik problemlerden daha çok anatomik bozukluklara bağlı olabileceği düşünülmektedir. Patogenez
STAT3 mutasyonu  tespiti ile mekanizma anlaşılmaya çalışılmaktadır. Kraniostenoz, gecikmiş diş çıkması IL11 eksikliği nedeniyledir.

Skorlama sisteminde 40 puan üstü OD HİES düşünülmeli ve 20 altında düşünülmemeli ve 20 40 arası skor şüphelidir. En sık ayırıcı tanı IgE değeri çok yüksek olan Atopik dermatitli hastalardır. STAT3 mutasyon tespiti ve Th17 azalması mevcuttur.  STAT3 mutasyonu ve Th17 düşüklüğü tespiti tanıda yardımcıdır. Ayrıca STAT3 mutasyonu olan ve olmayan hastalarda skorlama sistemi tanıda kullanılabilir. Skorlama sistemi 3 bölümde de incelenebilir.

Th17 seviyesi test edilebilir ancak bunu sağlamak kolay değildir. STAT3 mutasyonu tespiti daha kolaydır. Klinisyenler sadece skorlama sistemine göre yetinmemeli çünkü klinik ve komplikasyonlar zamanla oturduğu  için moleküler tanı erken düşünülebilir. Diğer immun yetmezlik sendromlarının da egzamatoz lezyonlar, tekrarlayan enfeksiyon ve IgE artışı ile sonuçlanabileceği akılda tutulmalıdır.
Omens sendromunda RAG1, RAG2 ve Artemis de mutasyon nedeniyle gerçekleşmektedir.
Wiskott Aldrich sendromu WAS mutasyonu nedeniyle,
Wiskoth Aldrich sendromu 2 WIPF1 mutasyonu ile,
IPEX (immundisregülasyon, poliendokrinopati, enteropati ve Xe bağlı sendrom) FOXP3 mutasyonu ile,

Netherton sendromu SPINK5 mutasyonu ile gelişmektedir.
Bu hastalıkların ilave bulguları vardır.

HİES tedavisinde agresif infeksiyon tedavisi ve cilt bakımı vardır. HİES da infeksiyonun tipik inflamatuar cevap eksikliği vardır. İyi bir hikaye, dikkatli fizik muayene uygun bir inceleme gereklidir.
HİES da dermatit enfeksiyonla komplikedir, özellikle s aerius özellikle. Sonuç olarak cilt tedavisi beyazlatıcı tedavi, klorheksidinli banyo ve proflaktik ab (baktirm gibi) tedavi edilebilir.
Cilt absesi gelişmesi proflaktik ab başlanmasıyla azalabilir ve bazen cerrahi girişim gerekebilir.
Diğer önemli enf problem fungal enfeksiyondur. Kronik mukokutonoz candida onkomikosiz, oral vajinal bölgede olur. Oral antifungal ajanlar örneğin flukonazal genellikle candida enfeksiyonunu kontrolde etkilidir. Fungal akcğer enf olanlarda  antiaspergilloz tedavi (triconazalol, itraconozol, variconozol veya posaconazole) kullanılablıabilir. Antiaspergilloz tedavi fungal enfeksiyon riski olan pnömotoselli hastalarda proflaktik olarak düşünülmeldiir.
HİESlu hastalarda akciğer enfeksiyonunu takiben P aerogonoza fungal enfeksiyonu ve nontüberkulozis mycobakteriler kolonizasyon olur. Bu organizmaalrla uzun sure tedavi alanlarda da olabilir. Bu organizmaların eradikasyonu zordur ve hasarlı parankim için cerrahi müdahalenin rolü belli değildir. Akciğer cerrahisi komplikasyon riski vardır.
Hipertansiyon genellikle HİES da görülür. Vasküler anormalliklerle genelde ilişkili olması nedeniyle agresif olarak tedavi edilmelidir. HİES da antikor oluşum defekti de mevcuttur. Bazı hastalarda yüksek doz IVIG tedavisi iyileşme gösterebilir ancak sınırlı bilgi vardır.
KİT OD HİES de denenmektedir. Farklı sonuçlar elde edilmiştir. 2 erkek çocuk yüksek grade hodgin lenfomalı ve sporadic STAT 3 mutasyonlu HİES’lu hasta rapor edilmiş ve KİT sonrası 10 14 yıldır sorunsuz. Nonimmunolojik ve immünolojik bulgularda düzelme olmuş. KİT ile uzun süreli kronik akciğer hastalığı, vasküler semptomlar ve beyin lezyonları engelleyebilir.

Tekrarlayan pnömoni, apseler, egzama, yüksek IgE ve eozinofili mevcuttur. Bu hastalar OD HİES dan çok farklıdır. Konnektif doku iskelet anormallikleri yoktur. Viral cilt enfeksiyonları artmıştır, daha fazla nörolojik problem ve otoimmünite vardır.
2009 yılında DOCK8 gen mutasyonu (dedicator of cytokinesis-8 genes) OR hastaların çoğunda saptanmıştır.
DOCK8 mutasyonu dentriitik hücre migrasyonu lenf nodlarına ve CD4 T hücre etkileşim yetersizliği ile sonuçlanır. 4. kromozomda lokalizedir. DOCK8 eksikliği olan hastalarda klinik bulgu OD HİES lu hastalarınınkine benzer.
Yüksek IgE seviyesi,
Eozinofili,
Egzama,
Tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyon,
Stafilokoksal cilt abseleri,
Mukokutoznoz candida,
Malign hastalık riskinde artış.
DOCK 8 eksikliği olanlarda besin alerjileri olabilir. Bununla birlikte yumuşak doku ve iskelet anomalileri (diş çıkması gecikmesi, karakteristik yüz, çok az travma kırıkları ) DOCK8 de az görülür.
DOCK8 de fazla oranda viral cilt enfeksiyonlarına hassasiyet artmıştır özellikle Molluscum contagiosum infeksiyonu, siğiller, herpes zoster ve tekrarlayan herpes simpleks enfeksiyonu içeren enfeksiyonlar. DOCK8 eksikliği olan küçük çocuklarda mortalite yüksektir ve sıklıkla 20 yaşından daha önce olur. Bazı nadir bulgular bildirilmiştir bunlar; sklerozan kolanjit, kolit, granulomotizis yumuşak doku lezyonları, primer santral sinir sistemi lenfomaları ve fetal metastatik leiomiyosarkom gibi DOCK8 eksikliğini OD HİES dan ayırmak bazı ayırıcı laboratuvar bulguları vardır. DOCK8 eksikliğinde serum IgE artışı ve eozinofili varken IgM seviyesinde azalma, lenfopeni vardır ve bu T hücre azalamsıyla olur. Bazen IgM ve lenfosit normaldir. Serum IgG ve IgA seviyesi ve spesifik antikor oluşumu değişkendir.

OR HİES iyi bir cilt bakımı, uygun tedavi, stafilokok cilt enfeksiyonu proflaksisi, proflaktik antimicrobial tedavisi sinopulmoner enfeksiyon için verilebilr.
Alerjik hastalık ve astım OR HİES da çok sıktır. Inhale steroid ve antihistaminik tedavi gerekir. Normal IgG seviyesine ragmen enfeksiyonlara antikor yanıtı değişkendir. Solunum yolu enfeksiyonlarında IVIG tedavisi düşünülebilir. Viral cilt enfeksiyonları İVIG tedavisiyle maalesef düzelmez. Geniş yayılımlı moloscum ve human papilloma virus enfeksiyonu salisilik asit , kriyoterapi, imiquimod gibi standart tedavilere  tedavi zordur. İnterferon alfa ile ilgili başarılı çalışmalar vardır.
Homeopatik kök hücre transplantasyonu DOCK8 mutasyonlu 12 hastada denemiştir. Tekrarlayan enfeksiyon özellikle moloskumlu viral cilt enfeksiyonu) ve egzama düzelir. Bir çocukta besin alerjisi devam etmiştir. IgE seviyesi düzelmesiyle vaskülit de düzelmiştir. Başlangıç sonuçlarına göre kök hücre transplantasyonu OR HİES için mortalitesi yüksek olan hastalık için mükemmel tedavi yaklaşımı olabilir.
Diper Hiper IgE sendromları
Tyk2 de mutasyonlar (tyrosine kinase 2) OR HİES lu tek bir hastada bildirilmiştir.