Kronik Astım Sunumu

Kronik Astım

Astım, çocuklarda en sık görülen kronik bir hastalıktır.

  • %5-15
  • Alerjik astım (Sık)
  • İntrensek astım

Astımın ortaya çıkmasını etkileyen faktörler

Kişiye bağlı faktörler

  • Genetik
  • Atopiye yatkınlık oluşturan genler
  • Havayolu aşırı duyarlılığına yatkınlık oluşturan genler
  • Şişmanlık
  • Cinsiyet

Vaka

8 yaşında erkek hasta

Şikayet: Öksürük, nefes sıkışması, hışıltı

Öykü: 1 yaşından beri sık sık öksürük ve nefes sıkışması

Egzersizle şikayetlerinin arttığı

Annede astım

Astım semptomları

Öksürük: Egzersiz (egzersizden hemen sonra değil bir süre sonra olması) ve maruziyet sonrası olması, uykuda ve sabahın erken saatlerinde olması, derin ve uzamış öksürük

Hışıltı: Nezleyle, egzersiz ve maruziyet sonrası olması veya artması

Göğüste rahatsızlık: Egzersizle artması

Zorlu nefes alma: Nezleyle, egzersizle, maruziyet sonrası artması

  • Astımın semptomları çok değişkendir, başka hastalıkları taklit edebilir.

Öksürük varyantı astım

  • Kronik öksürüğü olan ve başka semptomu olmayan astım

Öykü

  • Ailede alerji ve astım öyküsü
  • Tekrarlayıcı semptomlar ve mevsimsel değişmelerin olması
  • Nonspesifik irritanlarla kötüleşme olması
  • Gece ve sabahın erken saatlerinde olması
  • Uykudan uyanmaya neden olması
  • Astım tedavisine yanıt vermesi

Tetikleyici Faktörler

Spesifik tetikleyiciler

Alerjenler;

Nonspesifik tetikleyiciler;

  • ÜSYE
  • Sigara
  • Hava değişikliği
  • Soğuk hava
  • Aspirin/Nonsteroidal antiinflamatuar
  • Aerosilizer irritanlar
  • Egzersiz

Ev Hakkında Sorulacak Sorular

  • Yaşı
  • Yeri
  • Isınma şekli
  • Sigara içimi
  • Hayvanlar
  • Nemlendirici varlığı
  • Halılar
  • Rutubet
  • Odasının özellikleri

Fizik Muayene

  • Hışıltı,
  • Ekspirium uzaması
  • Taşipne
  • Taşikardi
  • Pulsus paradoksus
  • Subkostal ve interkostal çekilmeler
  • Diğer atopik hastalıkların bulgusu (Örneğin egzama)

Astım Olmadığını Düşündüren Semptomlar

  • Büyüme ve gelişme geriliği
  • Beslenirken siyanoz
  • Beslenirken kusma
  • Uygun tedaviye cevapsızlık
  • Çomak parmak

Vakamızın astım düşündüren özellikleri

  • Semptomlar astıma uygun
  • Tekrarlayıcı olması
  • Tetikleyici faktörlerle ilişkili
  • Ailede astım öyküsü

Tanı

  • Astımın kesin tanı koydurucu testi yoktur
  • Klinik
  • Hastanın kendisi ve ailesinden alınan öykü
  • Fizik Muayene (Akut semptomlar olmadığı zaman olmayabilir)
  • Destekleyici laboratuvar bulguları

Alternatif tanıların dışlanması

Laboratuvar

  • Akciğer grafisi
  • Sinüs grafisi
  • Kanda eozinofil
  • PPD
  • Serum IgE seviyesi
  • IgG, IgA, IgM
  • Ter testi
  • Spesifik alerji testleri
  • SFT (Gerekirse provakasyon testleri)
  • Reflü çalışması?
  • Tek başına hiçbir tetkik astım tanısını doğrulamaz.

Vakamızın Sft Testi

Pre-B2 agonistPost-B2 agonistDeğişiklik
FEV110211413
FVC9811012
FEV1/FVC10611610
FEF25-75:8011342

Yorum?

  1. Basamak: Akım-volum eğrisini değerlendir.

2.Basamak = FEV1’i değerlendir.

III. Basamak =  FEV1/FVC’yi  değerlendir.

Bronkodilatöre yanıt testi

Astım tanısını doğrulamada PEF

Vakamızın Sft Testi

Pre-B2 agonistPost-B2 agonistDeğişiklik
FEV110211413
FVC9811012
FEV1/FVC10611610
FEF25-758011342

Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda;

1.PEF değişkenliği: Aşağıdaki sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir.

PEF Değişkenliği = Maksimum PEF – Minimum PEF/1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)*100

  1. Bronşprovokasyon testi

Metakolin provakasyon

Negatif prediktif değeri %100

Pozitif prediktif değeri: %29

İnhale glikokortikoid tedavi almayan hastalarda astımın tanısının dışlanmasında kullanılabilir fakat pozitif test daima astım olduğunu göstermez.

Alerji testleri

Kanda spesifik alerji testi

Alotop allergy screen:

  • ev tozu,
  • kedi epiiteli,
  • köpek tüyü,
  • çimen,
  • penisilium,
  • alternaria,
  • huş agacı,
  • sedir agacı,
  • yabani ot,
  • sinir otu,
  • dik yapışkan otu

Total IgE

Kan sayımı; Hafif eozinofili olabilir.

Vakamızın test sonuçları

  • Polen, hububat polenlerine alerji

PAAC: N

Sinüs graf: N

IgE: 276

Eozinofil: %7

PPD: 8 mm

IgG,M,A: N

Ter Testi: N

Havayolu inflamasyonunda noninvazif markırlar

  • Balgamda eozinofili
  • Verilen Solukta Nitrik Oksit Tayini
  • Verilen Soluğun Yoğunlaştırılması sonrası içindeki bileşenlerin değerlendirilmesi

Ayırıcı Tanı

  • Sinüzit
  • GÖR
  • Yabancı cisim
  • Kronik aspirasyon
  • Havayolu mekanik obstruksiyonu
  • Kistik fibroz
  • Vokal kord disfonksiyonu
  • Konjestif kalp yetmezliği

Başlangıç semptomları astım

  düşündürürse

       astımdan şüphelenin !

Dikkatli hikaye ile tanıyı koyun

    Semptomlara odaklanın !

Objektif ölçümlerle tanıyı doğrula

Spirometri “altın standart”’dır

Alternatif tanıların dışlanması

Vakamızı özetlersek

  • Astım semptomlarının varlığı
  • Ailede atopik hastalık öyküsü
  • Tetikleyici faktörlerle ilişkinin olması
  • Laboratuvar bulgularıyla desteklenmesi
  • Diğer nedenlerin dışlanması

Astım şiddetinin sınıflanması GINA 2006

Vakamız;

8 yaşında

Hafif persistan astım

Tedavi Prensipleri

  • Tedavide amaç tam kontrolün sağlanmasıdır.
  • Hastanın semptomlarına göre uygun tedavi başlanır.

ASTIM İLAÇLARI

Kontrol Edici İlaçlar

  • İnhale ve sistemik steroidler
  • Uzun etkili beta-2 agonistler
  • Lökotrien reseptör antagonistleri
  • Uzun etkili teofilin
  • Kromonlar

Semptom Giderici İlaçlar

  • Kısa etkili beta-2 agonistler
  • Teofilinler (İ.V. Formları)
  • Antikolinerjikler

Tedavi Basamakları

12345
Birini seçBirini seçBiri veya fazlasını ekleBiri veya fazlasını ekle
Düşük doz ICSDüşük doz ICS+LABAOrta veya Yüksek doz ICS+LABAOral steroid (düşük doz)
LTRaOrta / yüksek doz ICSLTRaAnti-IgE
Düşük doz ICS+LTRaTeofilin
Düşük doz ICS+Teofilin

Vakamız

Hafif persistan astım: İnhale steroid

Doz?

Ve

Gerektikçe B2 agonist

İNHALER STEROİDLERİN TEDAVİ DOZLARI

DOZLAR(mg)BEKLOMETAZONBUDESONİDFLUTİKAZON
DÜŞÜK250-500200-400100-250

 

ORTA500-1000400-800250-500
AĞIR1000 ­800 ­500 ­

İnhale glikokortikoidler

  • Güvenli bir şekilde kullanılabilecek en etkili antiinflamatuar tedavidir.
  • Beta agonist duyarlılığını artırırlar.
  • En az bir haftalık tedavi almadan belirtilerde düzelme olmamaktadır.
  • Teropatik etki 6-8 haftada plato çizer. Bu noktada doz aşamalı azaltılır.

İNHALER STEROİDLERİN  YAN ETKİLERİ

  • Orofaringeal kandidiasis
  • Ses kısıklığı
  • İrritasyona bağlı öksürük

Astımlı çocuklarda inhaler araçların seçimi

YaşTercih edilen araçAlternatif araç
4 yaş altıYüz maskesili aracı ile ölçülü doz inhalerYüz maskesiyle nebulizasyon
4-6 yaşAğızlıklı aracı ile ölçülü doz inhalerAğız yoluyla nebulizasyon
6 yaş üstüKuru toz inhaler veya ağızla ölçülü doz veya ağızlıklı aracı ile ölçülü doz inhalerAğız yoluyla nebulizazyon
  • Normalde orafarinkste depolanan büyük ilaç partikülleri haznede kalır ve oral ve gastrointestinal emilim azalır ve böylece inhaler ilaçların sistemik emilimi azalır.
  • Aracı tüpler orafaringeal yan etkileri azaltırlar.

İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ

Maskeli hazne ile inhaler kullanımı

Maskesiz hazne ile inhaler kullanımı

Nebulizasyon

Nasıl nebulizasyon uygulayalım?

Kompresörlü (jet) nebulizatör.

2-5 mikron

Vakamız;

  • Tanı: Hafif persistan astım
  • Tedavi
  • FLUTİKAZON 125 2×1
  • Ventolin gerektikçe
  • Hazne: Maskesiz ağızlıklı hazne

Kontrol Kavramı

ÖzelliklerTam Kontrol

(hepsi olmalı)

Kısmi Kontrol

(herhangi biri/ hafta)

Kontrolsüz
Gün içi semptomYok

( 0-2 / hafta)

Haftada 2’den fazlaBir haftada kısmi kontrollü astımdaki 3 veya daha fazla özelliğin bulunması
Gece uyanmaYokHerhangi bir
Aktivite kısıtlamasıYokHerhangi bir
Rahatlatıcı

gereksinimi

Yok

( 0-2 / hafta)

Haftada 2’den fazla
FEV1 – PEFNormal< %80 veya kendi en iyisi
AlevlenmeYok1 veya fazla/yılKontrolsüz bir hafta

Kontrole göre tedavi

 

KONTROL DÜZEYİTEDAVİ PLANI
Tam KontrolEn düşük basamağı bul
Kısmi KontrolKontrole kadar basamak çık
KontrolsüzKontrole kadar basamak çık
AlevlenmeTedavisini yap