Kronik Astım Sunumu

Kronik Astım

Astım, çocuklarda en sık görülen kronik bir hastalıktır.

  • %5-15
  • Alerjik astım (Sık)
  • İntrensek astım

Astımın ortaya çıkmasını etkileyen faktörler

Kişiye bağlı faktörler

  • Genetik
  • Atopiye yatkınlık oluşturan genler
  • Havayolu aşırı duyarlılığına yatkınlık oluşturan genler
  • Şişmanlık
  • Cinsiyet

Vaka

8 yaşında erkek hasta

Şikayet: Öksürük, nefes sıkışması, hışıltı

Öykü: 1 yaşından beri sık sık öksürük ve nefes sıkışması

Egzersizle şikayetlerinin arttığı

Annede astım

Astım semptomları

Öksürük: Egzersiz (egzersizden hemen sonra değil bir süre sonra olması) ve maruziyet sonrası olması, uykuda ve sabahın erken saatlerinde olması, derin ve uzamış öksürük

Hışıltı: Nezleyle, egzersiz ve maruziyet sonrası olması veya artması

Göğüste rahatsızlık: Egzersizle artması

Zorlu nefes alma: Nezleyle, egzersizle, maruziyet sonrası artması

  • Astımın semptomları çok değişkendir, başka hastalıkları taklit edebilir.

Öksürük varyantı astım

  • Kronik öksürüğü olan ve başka semptomu olmayan astım

Öykü

  • Ailede alerji ve astım öyküsü
  • Tekrarlayıcı semptomlar ve mevsimsel değişmelerin olması
  • Nonspesifik irritanlarla kötüleşme olması
  • Gece ve sabahın erken saatlerinde olması
  • Uykudan uyanmaya neden olması
  • Astım tedavisine yanıt vermesi

Tetikleyici Faktörler

Spesifik tetikleyiciler

Alerjenler;

Nonspesifik tetikleyiciler;

  • ÜSYE
  • Sigara
  • Hava değişikliği
  • Soğuk hava
  • Aspirin/Nonsteroidal antiinflamatuar
  • Aerosilizer irritanlar
  • Egzersiz

Ev Hakkında Sorulacak Sorular

  • Yaşı
  • Yeri
  • Isınma şekli
  • Sigara içimi
  • Hayvanlar
  • Nemlendirici varlığı
  • Halılar
  • Rutubet
  • Odasının özellikleri

Fizik Muayene

  • Hışıltı,
  • Ekspirium uzaması
  • Taşipne
  • Taşikardi
  • Pulsus paradoksus
  • Subkostal ve interkostal çekilmeler
  • Diğer atopik hastalıkların bulgusu (Örneğin egzama)

Astım Olmadığını Düşündüren Semptomlar

  • Büyüme ve gelişme geriliği
  • Beslenirken siyanoz
  • Beslenirken kusma
  • Uygun tedaviye cevapsızlık
  • Çomak parmak

Vakamızın astım düşündüren özellikleri

  • Semptomlar astıma uygun
  • Tekrarlayıcı olması
  • Tetikleyici faktörlerle ilişkili
  • Ailede astım öyküsü

Tanı

  • Astımın kesin tanı koydurucu testi yoktur
  • Klinik
  • Hastanın kendisi ve ailesinden alınan öykü
  • Fizik Muayene (Akut semptomlar olmadığı zaman olmayabilir)
  • Destekleyici laboratuvar bulguları

Alternatif tanıların dışlanması

Laboratuvar

  • Akciğer grafisi
  • Sinüs grafisi
  • Kanda eozinofil
  • PPD
  • Serum IgE seviyesi
  • IgG, IgA, IgM
  • Ter testi
  • Spesifik alerji testleri
  • SFT (Gerekirse provakasyon testleri)
  • Reflü çalışması?
  • Tek başına hiçbir tetkik astım tanısını doğrulamaz.

Vakamızın Sft Testi

Pre-B2 agonist Post-B2 agonist Değişiklik
FEV1 102 114 13
FVC 98 110 12
FEV1/FVC 106 116 10
FEF25-75: 80 113 42

Yorum?

  1. Basamak: Akım-volum eğrisini değerlendir.

blank

2.Basamak = FEV1’i değerlendir.

blank

III. Basamak =  FEV1/FVC’yi  değerlendir.

blank

Bronkodilatöre yanıt testi

blank

Astım tanısını doğrulamada PEF

Vakamızın Sft Testi

Pre-B2 agonist Post-B2 agonist Değişiklik
FEV1 102 114 13
FVC 98 110 12
FEV1/FVC 106 116 10
FEF25-75 80 113 42

Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda;

1.PEF değişkenliği: Aşağıdaki sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir.

PEF Değişkenliği = Maksimum PEF – Minimum PEF/1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)*100

  1. Bronşprovokasyon testi

Metakolin provakasyon

Negatif prediktif değeri %100

Pozitif prediktif değeri: %29

İnhale glikokortikoid tedavi almayan hastalarda astımın tanısının dışlanmasında kullanılabilir fakat pozitif test daima astım olduğunu göstermez.

Alerji testleri

Kanda spesifik alerji testi

Alotop allergy screen:

  • ev tozu,
  • kedi epiiteli,
  • köpek tüyü,
  • çimen,
  • penisilium,
  • alternaria,
  • huş agacı,
  • sedir agacı,
  • yabani ot,
  • sinir otu,
  • dik yapışkan otu

Total IgE

Kan sayımı; Hafif eozinofili olabilir.

Vakamızın test sonuçları

  • Polen, hububat polenlerine alerji

PAAC: N

Sinüs graf: N

IgE: 276

Eozinofil: %7

PPD: 8 mm

IgG,M,A: N

Ter Testi: N

Havayolu inflamasyonunda noninvazif markırlar

  • Balgamda eozinofili
  • Verilen Solukta Nitrik Oksit Tayini
  • Verilen Soluğun Yoğunlaştırılması sonrası içindeki bileşenlerin değerlendirilmesi

Ayırıcı Tanı

  • Sinüzit
  • GÖR
  • Yabancı cisim
  • Kronik aspirasyon
  • Havayolu mekanik obstruksiyonu
  • Kistik fibroz
  • Vokal kord disfonksiyonu
  • Konjestif kalp yetmezliği

Başlangıç semptomları astım

  düşündürürse

       astımdan şüphelenin !

Dikkatli hikaye ile tanıyı koyun

    Semptomlara odaklanın !

Objektif ölçümlerle tanıyı doğrula

Spirometri “altın standart”’dır

Alternatif tanıların dışlanması

Vakamızı özetlersek

  • Astım semptomlarının varlığı
  • Ailede atopik hastalık öyküsü
  • Tetikleyici faktörlerle ilişkinin olması
  • Laboratuvar bulgularıyla desteklenmesi
  • Diğer nedenlerin dışlanması

Astım şiddetinin sınıflanması GINA 2006

blank

Vakamız;

8 yaşında

Hafif persistan astım

Tedavi Prensipleri

  • Tedavide amaç tam kontrolün sağlanmasıdır.
  • Hastanın semptomlarına göre uygun tedavi başlanır.

ASTIM İLAÇLARI

Kontrol Edici İlaçlar

  • İnhale ve sistemik steroidler
  • Uzun etkili beta-2 agonistler
  • Lökotrien reseptör antagonistleri
  • Uzun etkili teofilin
  • Kromonlar

Semptom Giderici İlaçlar

  • Kısa etkili beta-2 agonistler
  • Teofilinler (İ.V. Formları)
  • Antikolinerjikler

Tedavi Basamakları

1 2 3 4 5
Birini seç Birini seç Biri veya fazlasını ekle Biri veya fazlasını ekle
Düşük doz ICS Düşük doz ICS+LABA Orta veya Yüksek doz ICS+LABA Oral steroid (düşük doz)
LTRa Orta / yüksek doz ICS LTRa Anti-IgE
Düşük doz ICS+LTRa Teofilin
Düşük doz ICS+Teofilin

Vakamız

Hafif persistan astım: İnhale steroid

Doz?

Ve

Gerektikçe B2 agonist

İNHALER STEROİDLERİN TEDAVİ DOZLARI

DOZLAR(mg) BEKLOMETAZON BUDESONİD FLUTİKAZON
DÜŞÜK 250-500 200-400 100-250

 

ORTA 500-1000 400-800 250-500
AĞIR 1000 ­ 800 ­ 500 ­

İnhale glikokortikoidler

  • Güvenli bir şekilde kullanılabilecek en etkili antiinflamatuar tedavidir.
  • Beta agonist duyarlılığını artırırlar.
  • En az bir haftalık tedavi almadan belirtilerde düzelme olmamaktadır.
  • Teropatik etki 6-8 haftada plato çizer. Bu noktada doz aşamalı azaltılır.

İNHALER STEROİDLERİN  YAN ETKİLERİ

  • Orofaringeal kandidiasis
  • Ses kısıklığı
  • İrritasyona bağlı öksürük

Astımlı çocuklarda inhaler araçların seçimi

Yaş Tercih edilen araç Alternatif araç
4 yaş altı Yüz maskesili aracı ile ölçülü doz inhaler Yüz maskesiyle nebulizasyon
4-6 yaş Ağızlıklı aracı ile ölçülü doz inhaler Ağız yoluyla nebulizasyon
6 yaş üstü Kuru toz inhaler veya ağızla ölçülü doz veya ağızlıklı aracı ile ölçülü doz inhaler Ağız yoluyla nebulizazyon
  • Normalde orafarinkste depolanan büyük ilaç partikülleri haznede kalır ve oral ve gastrointestinal emilim azalır ve böylece inhaler ilaçların sistemik emilimi azalır.
  • Aracı tüpler orafaringeal yan etkileri azaltırlar.

İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ

Maskeli hazne ile inhaler kullanımı

Maskesiz hazne ile inhaler kullanımı

Nebulizasyon

Nasıl nebulizasyon uygulayalım?

Kompresörlü (jet) nebulizatör.

2-5 mikron

Vakamız;

  • Tanı: Hafif persistan astım
  • Tedavi
  • FLUTİKAZON 125 2×1
  • Ventolin gerektikçe
  • Hazne: Maskesiz ağızlıklı hazne

Kontrol Kavramı

Özellikler Tam Kontrol

(hepsi olmalı)

Kısmi Kontrol

(herhangi biri/ hafta)

Kontrolsüz
Gün içi semptom Yok

( 0-2 / hafta)

Haftada 2’den fazla Bir haftada kısmi kontrollü astımdaki 3 veya daha fazla özelliğin bulunması
Gece uyanma Yok Herhangi bir
Aktivite kısıtlaması Yok Herhangi bir
Rahatlatıcı

gereksinimi

Yok

( 0-2 / hafta)

Haftada 2’den fazla
FEV1 – PEF Normal < %80 veya kendi en iyisi
Alevlenme Yok 1 veya fazla/yıl Kontrolsüz bir hafta

Kontrole göre tedavi

 

KONTROL DÜZEYİ TEDAVİ PLANI
Tam Kontrol En düşük basamağı bul
Kısmi Kontrol Kontrole kadar basamak çık
Kontrolsüz Kontrole kadar basamak çık
Alevlenme Tedavisini yap